Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 2
к заявлению

                           ФОРМА СОГЛАСИЯ

                              СОГЛАСИЕ

       на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                персональных данных для распространения

     Настоящим я, _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                                  персональных данных)

_________________________________________________________________________

Номер телефона, адрес электронной почты: _______________________________,

Почтовый адрес: ________________________________________________________,

в соответствии  со статьей 10.1 Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных",  своей  волей  и  в своем интересе даю

согласие на распространение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес, указанный в Едином государственном реестре

   юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, основной

    государственный регистрационный номер (если он известен субъекту

                          персональных данных))

моих  персональных  данных  с целью  размещения  информации  обо  мне  на

_________________________________________________________________________

   (сведения об информационных ресурсах оператора (адрес, состоящий из

  наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени

  каталога на сервере и имени файла веб-страницы), посредством которых

 будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

   иные действия с персональными данными субъекта персональных данных)

в следующем порядке:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распрост-ранению неограни-ченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополни-тельные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	число месяца рождения
	место рождения
	адрес регистрации по паспорту
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	иная информация субъекта персональных данных
	1... 2... 3...
Специальные категории персональных данных	расовая, национальная принадлеж-ности
	политические взгляды
	религиозные или философские убеждения
	состояние здоровья
	интимная жизнь
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цифровое изображение лица (фотография, видео-изображение)
	данные голоса

     Целью  обработки  персональных  данных является участие в конкурсе в

соответствии  с Положением о размерах и порядке присуждения грантов малым

формам    хозяйствования    коренных    малочисленных    народов  Севера,

занимающимся     видами    традиционной    хозяйственной    деятельности,

утвержденного  постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого автономного

округа от 14 сентября 2012 года N 765-П.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье   3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных    данных",    а    конфиденциальность  персональных  данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва субъектом

персональных данных в письменной форме.

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

Субъект персональных данных: ______________ _____________________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.