Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 1
к заявлению

                           ФОРМА СОГЛАСИЯ

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

     документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

                                         (наименование, серия и номер,

________________________________________________________________________,

                              когда и кем выдан)

     ИНН: _______________________________

     СНИЛС: _____________________________,

     Номер телефона, адрес электронной почты: __________________________,

     Почтовый адрес: ___________________________________________________,

в   соответствии   с   Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  в целях проверки на соответствие требованиям,

установленным  пунктом  2.2.5  Положения о размерах и порядке присуждения

грантов   малым  формам  хозяйствования  коренных  малочисленных  народов

Севера,  занимающимся  видами  традиционной  хозяйственной  деятельности,

утвержденного  постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого автономного

округа  от  14  сентября  2012  года  N 765-П,  даю департаменту по делам

коренных    малочисленных   народов  Севера  Ямало-Ненецкого  автономного

округа,  расположенному  по  адресу:  629008, г. Салехард, ул. Гаврюшина,

дом  17,  свое  согласие на обработку моих персональных данных, а именно:

фамилия,  имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН,

контактные  данные  (номер  телефона,  адрес  электронной почты, почтовый

адрес).

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий в

отношении    моих   персональных  данных,  включая  совершение  следующих

действий:    любое    действие    (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  на  передачу такой информации

третьим лицам в случаях, установленных законодательством.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной  форме.  Отзыв  настоящего  согласия  оформляется  в свободной

форме  и  направляется  в  департамент  по  делам  коренных малочисленных

народов  Севера  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному по

адресу:  629008,  г. Салехард,  ул. Гаврюшина,  дом  17,  либо  на  адрес

электронной почты: kmns@dkmns.yanao.ru.

Субъект персональных данных: ______________ _____________________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.