Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Установление, увеличение (индексация)
и выплата пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности в органах
государственной власти и управления
Ямало-Ненецкого автономного округа,
приравненные к муниципальным должностям
и должностям муниципальной службы
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                       МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                               Главе города Ноябрьска

                               от_______________________________________,

                               (Ф.И.О.) проживающего (-ей) ______________

                               _________________________________________,

                                      (адрес места жительства)

                               паспорт серии ___________________________,

                               N _______________________________________,

                               выдан ___________________________________,

                               год рождения ____________________________,

                               телефон _________________________________.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать дубликат__________________________________________.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(отметить один вариант):

	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	посредством Регионального портала, Единого портала, сайта Уполномоченного органа
	через МФЦ.

________________/               ________________________________________/

   (подпись)                          (Ф.И.О. (последнее при наличии)