Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1

                            Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской областной Думы от избирательного  объединения  (избирательного

блока)

--------------------------------------------------------------------

                          (название)

по одномандатному избирательному округу N_______

--------------------------------------------------------------------

                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося_________________________________________________________

                      (дата: число, месяц, год)

работающего---------------------------------------------------------

                     (должность и место работы)

проживающего в -----------------------------------------------------

                             (место жительства)

(В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с пунктом 4 статьи 31 настоящего Закона)

-----------------------------------------------------------------------\

NN | Фамилия,     | Адрес места| Год      | Серия и  |Дата    |Подпись |

пп | имя, отчество| жительства | рождения*| номер    |простав-|        |

   |              |            |          | паспорта |ления   |        |

   |              |            |          | (или за- |подписи |        |

   |              |            |          | меняющего|        |        |

   |              |            |          | его доку-|        |        |

   |              |            |          | мента и  |        |        |

   |              |            |          | дата его |        |        |

   |              |            |          | выдачи   |        |        |

---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

1. |              |            |          |          |        |        |

---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

2. |              |            |          |          |        |        |

---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

3. |              |            |          |          |        |        |

-----------------------------------------------------------------------/

* - В возрасте 18 лет - указываются число, месяц и год рождения

Подписной лист удостоверяю: Лицо, собиравшее подписи:_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения

 ---------------------------------------------------------------------

                   адрес места жительства)

 ---------------------------------------------------------------------

 (серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи)

                                         __________________

                                          (подпись и дата)

     Уполномоченный представитель     избирательного      объединения,

избирательного блока__________________________________________________

 ---------------------------------------------------------------------

 (фамилия, имя,  отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

  и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи)

                                            __________________

                                             (подпись и дата)