Приложение 2.Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской областной Думы по одномандатному избирательному округу N___

 --------------------------------------------------------------------

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося___________________________________________________________

                      (дата: число, месяц, год)

работающего___________________________________________________________

                      (должность, место работы)

проживающего в________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

(В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с пунктом 4 статьи 31 настоящего Закона).

-----------------------------------------------------------------------\

NN | Фамилия,     | Адрес места| Год      | Серия и  |Дата    |Подпись |

пп | имя, отчество| жительства | рождения*| номер    |простав-|        |

   |              |            |          | паспорта |ления   |        |

   |              |            |          | (или за- |подписи |        |

   |              |            |          | меняющего|        |        |

   |              |            |          | его доку-|        |        |

   |              |            |          | мента и  |        |        |

   |              |            |          | дата его |        |        |

   |              |            |          | выдачи   |        |        |

---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

1. |              |            |          |          |        |        |

---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

2. |              |            |          |          |        |        |

---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

3. |              |            |          |          |        |        |

-----------------------------------------------------------------------/

* - В возрасте 18 лет - указываются число, месяц и год рождения.

Подписной лист удостоверяю:

     Лицо, собиравшее подписи:________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 ---------------------------------------------------------------------

                     место жительства,

 ---------------------------------------------------------------------

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи)

                                            __________________

                                             (подпись и дата)

     Кандидат в депутаты Тамбовской областной Думы

                                            __________________

                                             (подпись и дата)