Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

Об изменении настоящего приложения см. Закон Тамбовской области от 21 июля 2000 г. N 132-З

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность _______________________________________________________________

                 (указывается выборная должность должностного лица

_________________________________________________________________________

      местного самоуправления города, района, поссовета, сельсовета)

от избирательного объединения (избирательного блока) ____________________

                                                         (название)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (дата - число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________

                        (должность и место работы)

проживающего в ________________________________________________________.

                                (место жительства)

     (В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости  в

подписном листе должны указываться сведения  об  этом  в  соответствии  с

п. 5 статьи 29 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа)	Дата проста- вления подписи	Подпись
1.
2.
3.

                       Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                         адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

                _________________________

                    (подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения,  избирательного

блока ___________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

                 паспорта или заменяющего его документа)

                ________________________

                    (подпись и дата)