Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Тамбовской области

от 29 февраля 2000 г. N 103-З

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу инициативной  группы,

зарегистрированной   Тамбовской   областной    избирательной    комиссией

"____"________________ _______г., (регистрационное свидетельство N_____),

о проведении  референдума  Тамбовской  области  с  формулировкой  вопроса

(вопросов): _____________________________________________________________

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

           и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                     ____________________________________

                                         (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

      и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

       представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                     ____________________________________

                                         (подпись и дата ее внесения)