Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Тамбовской области

от 24 мая 2000 г. N 122-З

                         Подписной  лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу инициативной  группы,

зарегистрированной территориальной комиссией "___"______________ _____г.,

(регистрационное свидетельство N____), о проведении местного  референдума

с формулировкой вопроса (вопросов): _____________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                               __________________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

       представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                _________________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)