Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность       главы       администрации       Тамбовской        области

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (дата - число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________,

                        (должность, место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

     (В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости  в

подписном листе должны указываться сведения  об  этом  в  соответствии  с

п. 4 статьи 30 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа)	Дата проста- вления подписи	Подпись
1.
2.
3.

                       Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                            место жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

     ________________________

        (подпись и дата)

Кандидат  на  должность  главы  администрации  Тамбовской   области   или

уполномоченный представитель инициативной группы избирателей

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

     ________________________

        (подпись и дата)