Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

Об изменении настоящего приложения см. Закон Тамбовской области от 21 июля 2000 г. N 132-З

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом  в

депутаты _____________________________________________________________

       (наименование представительного органа местного самоуправления)

от избирательного объединения (избирательного блока) _________________

______________________________________________________________________

   (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по одномандатному (двух  и  т.д.-  мандатному)  избирательному  округу

N______

_____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________________________________________________,

                       (дата-число, месяц, год)

работающего _________________________________________________________,

                      (должность и место работы)

проживающего в ______________________________________________________.

                          (место жительства)

     (В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости

в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с

п. 5 статьи 31 настоящего Закона)

---------------------------------------------------------------------\

 N |   Фамилия,  |Адрес места| Дата   |Серия и номер |Дата   |Подпись|

п/п|имя, отчество|жительства |рождения|паспорта (или |проста-|       |

   |             |           |(число, |заменяющего   |вления |       |

   |             |           | месяц, |его документа)|подписи|       |

   |             |           | год)   |              |       |       |

---+-------------+-----------+--------+--------------+-------+-------|

 1.|             |           |        |              |       |       |

---+-------------+-----------+--------+--------------+-------+-------|

 2.|             |           |        |              |       |       |

---+-------------+-----------+--------+--------------+-------+-------|

 3.|             |           |        |              |       |       |

---------------------------------------------------------------------/

                     Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи:_____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

______________________________________________________________________

                       адрес места жительства,

______________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

                ________________________

                    (подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного

блока _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

_______________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

                ________________________

                    (подпись и дата)