Приложение. Подписной лист

Приложение к

Закону Тамбовской области

от 18 октября 1996 г. N 81-З

                           Подписной лист

___________________________________________________________________

(Наименование района, города, поссовета, сельсовета области, где

собираются подписи избирателей) _____________________________________

___________________________________________________________________

(Наименование собрания избирателей по месту работы, службы, учебы и

жительства, образовавшего инициативную группу избирателей по отзыву

выборного должностного лица местного самоуправления)

--------------------------------------------------------------------\

Номер регистра-  |дата          |Территориальная комиссия по прове- |

ционного свиде-  |регистрации   |дению голосования об отзыве выбор- |

тельства         |              |ного должностноголица местного са- |

                 |              |моуправления, которая зарегистриро-|

                 |              |вала инициативную группу избирате- |

                 |              |лей                                |

--------------------------------------------------------------------|

--------------------------------------------------------------------/

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу избирателей о

проведении голосования об отзыве ___________________________________

                                             (указывается

____________________________________________________________________

выборное должностное лицо местного самоуправления)

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество выборного должностного лица)

родившегося "___"____________19__г., проживающего в ________________

                                                      (постоянное

____________________________________________________________________

место жительства выборного должностного лица)

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

       (Подпись и дата)

Член инициативной группы избирателей: ______________________________

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительсва, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа члена инициативной группы избирателей)

       (Подпись и дата)