Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1

                            Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской областной Думы от избирательного  объединения  (избирательного

блока)

-------------------------------------------------------------------------

                              (название)

по одномандатному избирательному округу N_______

-------------------------------------------------------------------------

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                        (дата: число, месяц, год)

                               работающего

-------------------------------------------------------------------------

                        (должность и место работы)

                              проживающего в

-------------------------------------------------------------------------

                            (место жительства)

     (В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости  в

подписном листе должны указываться сведения  об  этом  в  соответствии  с

пунктом 4 статьи 31 настоящего Закона)

 -----------------------------------------------------------------------\

 NN | Фамилия,     | Адрес места| Год      | Серия и  |Дата    |Подпись |

 пп | имя, отчество| жительства | рождения*| номер    |простав-|        |

    |              |            |          | паспорта |ления   |        |

    |              |            |          | (или за- |подписи |        |

    |              |            |          | меняющего|        |        |

    |              |            |          | его доку-|        |        |

    |              |            |          | мента и  |        |        |

    |              |            |          | дата его |        |        |

    |              |            |          | выдачи   |        |        |

 ---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

  1.|              |            |          |          |        |        |

 ---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

  2.|              |            |          |          |        |        |

 ---+--------------+------------+----------+----------+--------+--------|

  3.|              |            |          |          |        |        |

 -----------------------------------------------------------------------/

* - В возрасте 18 лет - указываются число, месяц и год рождения

    Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи: ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения

------------------------------------------------------------------------

                         адрес места жительства)

------------------------------------------------------------------------

           серия и номер паспорта или заменяющего его документа

                            и дата его выдачи)

                                         __________________

                                          (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока ____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия  и

номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи)

                                            __________________

                                             (подпись и дата)