Приложение 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской областной Думы по одномандатному избирательному округу N _____

-------------------------------------------------------------------------

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                        (дата: число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

                        (должность, место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

     (В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости  в

подписном листе должны указываться сведения  об  этом  в  соответствии  с

пунктом 4 статьи 31 настоящего Закона).

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения*	Серия и номер паспорта (или за- меняющего его доку- мента и дата его выдачи	Дата простав- ления подписи	Подпись
1.
2.
3.

    * - В возрасте 18 лет - указываются число, месяц и год рождения.

     Подписной лист удостоверяю:

     Лицо, собиравшее подписи: __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

-------------------------------------------------------------------------

                            место жительства,

-------------------------------------------------------------------------

           серия и номер паспорта или заменяющего его документа

                            и дата его выдачи)

                                            __________________

                                             (подпись и дата)

     Кандидат в депутаты Тамбовской областной Думы

                                            __________________

                                             (подпись и дата)