Приложение N 4. Отчет о централизованной поставке лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение N 4

к Положению о порядке организации

централизованного лекарственного

обеспечения лечебно-профилактических

учреждений Тамбовской области, финансируемых

за счет средств областного бюджета

и обязательного медицинского страхования

                   Наименование и реквизиты поставщика

                  _____________________________________

                                  Отчет

            о централизованной поставке лекарственных средств

            и изделий медицинского назначения за счет средств

             обязательного медицинского страхования за период

                 с ________ 200 __ по ___________200 ____

N по по- ря- дку	Наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения	Еди- ница из- ме- ре- ния	Цена (в руб- лях)	Заявлено		Поставлено*
						Всего		В том числе по отдельным лечебно- профилактическим учреждениям
				Коли- чест- во	Стои- мость в руб- лях	Коли- чест- во	Стои- мость в руб- лях	Наименование лечебно- профилактического учреждения**
								Коли- чест- во	Стои- мость в руб- лях
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Сумма поставки ___________________________________

                                    (прописью)

     Руководитель организации -

     поставщика _______________________________________

                                     (подпись)

     Главный бухгалтер ________________________________

                                     (подпись)

     (место для печати)         Дата __________________

      Исполнитель _______________________________________________________

                          (фамилия,имя,отчество)

      Телефон _____________________

* В графе "Поставлено" указывается количество и стоимость всего поставленного товара (графы 7 и 8), а также в разрезе всех лечебно-профилактических учреждений, с которыми у данного поставщика заключены договоры поставки.

** Количество столбцов в графе "Наименование лечебно-профилактического учреждения" зависит от количества лечебно-профилактических учреждений, с которыми у данного поставщика заключены договоры поставки.