Приложение N 1. Заявка на централизованную поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств обязательного медицинского страхования в форме "Страхового заказа"

Приложение N 1

к Положению о порядке организации

централизованного лекарственного

обеспечения лечебно-профилактических

учреждений Тамбовской области, финансируемых

за счет средств областного бюджета

и обязательного медицинского страхования

Наименование и реквизиты лечебно-профилактического учреждения,
составившего заявку
________________________________

Заявка на централизованную поставку
лекарственных средств и изделий медицинского назначения
за счет средств обязательного медицинского страхования в форме
"Страхового заказа" на ______________ квартал 200_

N по по- ря- дку	Наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения	Еди- ница из- ме- ре- ния	Количество				Цена (в рублях)	Стоимость (в рублях)
			Всего	помесячно:
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     Итого__________________________________

                      (сумма прописью)

     Главный врач     ______________________

                             (подпись)

     Главный бухгалтер _____________________

                             (подпись)

                                       (место для печати)

Исполнитель_____________________________________________________________

Телефон ___________                                  Дата_______________