Приложение N 3. Заявление на получение на бесконкурсной основе в аренду помещения (здания) муниципального нежилого фонда

Приложение N 3

к Положению "О порядке сдачи в аренду объектов

муниципального нежилого фонда г. Тамбова

Заявление
на получение на бесконкурсной основе в аренду помещения (здания)
муниципального нежилого фонда

                                От ______________________________________

                                          (Ф.И.О.  гражданина  или

                                _________________________________________

                                          наименование юридического лица)

                                Адрес заявителя: Индекс__________________

                                Город ___________________________________

                                район  __________________________________

                                Ул.______________________________________

                                Дом  __________  корпус _________________

                                Строение _______ Квартал ________________

                                Телефон _________________________________

                                Факс ____________________________________

                                _________________________________________

                                      (для физических лиц - паспортные

                                _________________________________________

                                           данные, для предпринимателей

                                _________________________________________

                                          и юридических лиц - данные о

                                _________________________________________

                                          государственной регистрации)

                                _________________________________________

                                    Лицевой (расчетный) счет гражданина

                                _________________________________________

                                          (юридического лица)

                                _________________________________________

                                          Реквизиты банка

                                _________________________________________

                                Идентификационный номер налогоплательщика

                                Заявление

     Прошу  предоставить в целевой аренду сроком на _________________ лет

нежилое    (помещение,    здание)    ____________________________________

расположенное по адресу:  район  _________________________________  улица

__________________________________ дом N _____________  корпус  _________

строение  __________________  NN  помещений  _________________   площадью

________________________________________ кв.м Функциональное   назначение

_______________________________________________________   Для  размещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "____"____________ 199 __ г.              _________________ подпись

                                                    М.П.

Для справок:

1. Ф.И.О.  исполнителя  _________________________________________________

2. Телефон исполнителя  _________________________________________________