Приложение. Примерные образцы документов для ведения делопроизводства в центрах социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение

к Примерному положению о центре

социального обслуживания граждан

пожилого возраста и инвалидов

Примерные образцы документов для ведения делопроизводства в центрах
социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

                                  Журнал

              учета лиц, нуждающихся в обслуживании центром

            социального обслуживания граждан пожилого возраста

                               и инвалидов

N п / п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Категория *	Отделение центра, в услугах которого нуждается гражданин	Дата постановки на учет	Дата приема на обслужи- вание	Дата снятия с обслу- живания

* Инвалид, участник Великой Отечественной войны; труженик тыла; супруга погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ; одинокий нетрудоспособный гражданин и т.д.

                                   Акт

           материально-бытового обследования условий проживания

         граждан, нуждающихся в обслуживании центром социального

            обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

1. Фамилия ___________________ Имя ______________ Отчество ______________

2. Дата, месяц и год рождения ___________________________________________

3. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

4. Семейное положение ___________________________________________________

5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) ______________________

6. Группа инвалидности __________________________________________________

7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ________________________

8. Среднедушевой доход __________________________________________________

9. Условия проживания ___________________________________________________

                                (частный дом, отдельная квартира,

_________________________________________________________________________

                коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

10. Наличие коммунально-бытовых удобств _________________________________

                                             (водопровод, центральное

_________________________________________________________________________

                     отопление, ванная, лифт и т.д.)

11. Степень самообслуживания ____________________________________________

                                   (полная, частичная, отсутствует)

Заключение: нуждается в обслуживании отделением

_________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)

постоянно, временно на срок _____________________, бесплатно, на условиях

частичной, полной оплаты (указать)

Должность и подпись лица,

проводившего обследование _______________________________________________

Дата составления акта     _______________________________________________

                          Медицинское заключение

            о состоянии здоровья лица, оформляющегося в центр

            социального обслуживания граждан пожилого возраста

                               и инвалидов

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Дата, месяц и год рождения _________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Группа инвалидности ________________________________________________

     Основной диагноз ___________________________________________________

     Сопутствующие заболевания __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключение : - медицинских противопоказаний к принятию на

     (нужное        обслуживание центром нет

     подчеркнуть) - нуждается в обслуживании специализированным

                    отделением социально-медицинского обслуживания

                    на дому

                  - не может обслуживаться центром

     Наименование учреждения, выдавшего заключение ______________________

     Фамилия врача _____________________________

     Подпись врача _____________________________ "___"__________ 199__ г.

     Печать учреждения

                                             Директору центра социального

                                            обслуживания граждан пожилого

                                                     возраста и инвалидов

                                           ______________________________

                                           (наименование административно-

                                            территориального образования)

                                           ______________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                           Дата, месяц и год рождения____

                                           Адрес проживания______________

                                           ______________________________

                                Заявление

     Прошу принять меня на ______________________________________________

                                 (постоянное, временное на срок...)

обслуживание отделением__________________________________________________

                                    (наименование отделения центра)

на условиях _____________________________________________________________

                    (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

     С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых

услуг, порядком  оплаты  услуг,  правилами  поведения  при   обслуживании

ознакомлен(а).   Договорные   обязательства  по   обслуживанию   обязуюсь

выполнять.

     Дата заполнения ____________________ Подпись _______________________

     Заключение директора центра ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись __________________________ Дата ____________________________

                                  Журнал

           учета граждан, обслуживаемых отделением социального

           обслуживания на дому (специализированным отделением

                   социально-медицинского обслуживания)

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц и год рожде- ния	Домашний адрес, телефон	Дата принятия на обслужи- вание	Срок обслуживания*	Условия оплаты**	Ф.И.О. медсестры и соцработника

* - Постоянный, временный на срок (указать).

** - Бесплатно; частичная (полная) оплата.

                                  Журнал

       учета граждан, обслуживаемых отделением дневного пребывания

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц и год рождения	Домашний адрес, телефон	Срок обслуживания	Дата поступления	Условия оплаты *	Даты посещений по дням месяца
							1	2	3	......	29	30	31

* - Бесплатно; частичная (полная) оплата.

                                  Журнал

      учета обращений граждан в отделение срочной социальной помощи

N п/п	Дата обращения	Ф.И.О.	Число, месяц и год рождения	Причина обращения	Оказанная помощь	Примечание

                              Титульный лист

                                  Журнал

                          социального работника

                          Наименование отделения

               Фамилия, имя, отчество социального работника

              Домашний адрес, телефон социального работника

                   Начат "___" ________________199___г.

                Окончен "____" _________________199____г.

                   Сведения об обслуживаемых гражданах

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц и год рождения	Домашний адрес, телефон	Адрес, телефон родных, соседей	Дата принятия на обслуживание	Условия оплаты *	Оказы- ваемые услуги	Дни посе- щений	Дата проверки качества обслужи- вания Результат

     * - Бесплатно; частичная (полная) оплата

                                  Журнал

             медицинской сестры специализированного отделения

               социально-медицинского обслуживания на дому

               ___________________________________________

               (фамилия, имя, отчество медицинской сестры)

                  Начат "____" _________________ 199 г.

                 Окончен "_____" _________________ 199 г.

                        Список обслуживаемых граждан

N п/п	Фамилия, имя отчество	Число, месяц и год рождения	Домашний адрес, телефон	Дата принятия на обслужи- вание	Диагноз	Фамилия, телефон лечащего врача	Фамилия, имя отчество соц. работника

                           Учет выполненных работ

N п/п	Фамилия, имя отчество	Дата посещения	Краткое содержание проделанной работы

                Памятка для граждан, обслуживаемых центром

      социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

     Уважаемый (ая) _____________________________________________________

     Вас обслуживает социальный работник ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

     Отделение возглавляет ______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

     Адрес  и  телефон  центра социального  обслуживания граждан пожилого

     возраста и инвалидов _______________________________________________

     Вы можете  обслуживаться  постоянно  или  временно  (на  срок  до  6

месяцев), а  в  зависимости от  Вашего дохода  -  бесплатно, на  условиях

частичной или полной оплаты услуг.

     Социальный работник может оказать Вам следующие услуги:

     купить по Вашей просьбой доставить на дом продукты питания,  горячие

обеды, промышленные товары  первой необходимости, помочь в  приготовлении

пищи;

     оказать содействие в уборке жилых помещений;

     принести воду,  протопить   печь,  оказать   помощь  в   обеспечении

топливом;

     оплатить жилье и коммунальные услуги;

     сдать вещи  и предметы  домашнего  обихода в  прачечную,  химчистку,

ремонт;

     помочь написать письмо, заявление, оформить документы;

     оказать содействие в ремонте жилья, обработке приусадебного участка;

     приобрести для Вас лекарства,  вызвать на  дом врача, сопроводить  в

поликлинику;

     оказать помощь   в   решении   вопросов   пенсионного   обеспечения,

социальных   выплат,   предоставления   льгот,   получении    юридических

консультаций.

     За отдельную  плату Вы  можете  получить  и другие  услуги  согласно

прейскуранту. Со  своей стороны  просим Вас быть  вежливыми с  социальным

работником и не нарушать  правила обслуживания. О своих предложениях  или

замечаниях  по  организации   обслуживания  просим  сообщать   заведующей

отделением или руководству центра социального обслуживания.