Приложение 6. Требования предъявляемые к медицинским учреждениям по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Приложение 6

к Положению об экспертном медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Требования
предъявляемые к медицинским учреждениям по
оформлению документации для контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования

Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и Тамбовского областного фондов обязательного медицинского страхования;

2. Представлять утвержденный реестр по законченному случаю в соответствующий филиал ТОФОМС или страховую медицинскую организацию;

3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивым почерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датой осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:

3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:

3.1.1. Паспортную часть, где указаны:

фамилия, имя, отчество полностью;

возраст (для детей до года - дата рождения);

наименование страховой медицинской организации;

серия и номер страхового полиса, номер договора;

дата и час поступления в медицинское учреждение;

приемный покой, в отделение и под наблюдение врача;

диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар;

3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

жалобы пациента;

анамнез заболевания и жизни пациента;

данные объективного обследования с оценкой тяжести состояния больного при поступлении;

предварительный диагноз при поступлении;

план обследования и лечения;

3.1.3. Обоснование клинического диагноза (формулировка диагноза должна соответствовать МКБ) и содержать:

клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечению трех суток с момента поступления больного на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментальных исследованиях;

порядок осмотра заведующим отделением, консультация специалиста проводится не позднее, чем через трое суток с момента поступления больного, а у тяжелобольного пациента в день поступления. В истории болезни должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения, с подписью заведующего отделением. В случае несогласия заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни;

3.1.4. Оформление дневников и этапных эпикризов:

дневники ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже, чем через 6 часов, плановое - 1 раз в день);

этапные эпикризы - при передаче пациента другому специалисту, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента в стационаре);

выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценкой результата (исхода) и рекомендациями;

3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначения и результатов обследования;

лист назначений с обязательной отметкой о выполнении;

результаты обследования в соответствии с листом назначений;

3.1.6. Оформленные показания отдельных процедур:

отметки о введении противостолбнячной сыворотки,

отметки о группе крови и резус-фактора (на титульном листе истории болезни) Ф-50;

предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

протокол операции;

наркозная карта;

реанимационная карта;

протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз;

3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, дата, подписи) должны быть оформлены записи:

о проведенных трансфузиях;

о введении наркотических препаратов;

обследования на СПИД, реакцию Вассермана;

о выдаче листка нетрудоспособности;

об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушения режима и т.д.;

о решении консилиума и т.д.;

3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется и визируется заместителем главного врача по лечебной работе. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения.

4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса, номер договора);

лист уточненных диагнозов;

четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);

лечебные назначения;

результаты лабораторных и инструментальных обследований;

лист флюорографических и других целевых осмотров;

данные о консультациях специалистов;

для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;

выписки из истории болезни (в случае госпитализации), копии выписок из истории болезни.

4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;

эпикриз на ВКК, данные осмотра и решение ВКК;

о направлении на ВТЭК;

о направлении на госпитализацию;

о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;

клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующему заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений.

Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты.

5. История ребенка должна содержать:

5.1. Паспортную часть, где указаны:

фамилия, имя, отчество полностью;

возраст, для детей до года - дата полностью;

наименование страховой медицинской организации;

номер и серия страхового медицинского полиса;

номер договора;

5.2. Информацию о договорном патронаже;

5.3. Информацию о патронаже новорожденного с:

указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода;

данными повторных патронажей;

картой профилактических прививок;

листом уточненных диагнозов;

этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психического развития;

результатами лабораторных и других диагностических исследований;

заключениями специалистов, осматривавших ребенка;

подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и других исследований, описанием клинической картины, на основании которых поставлен диагноз и даны соответствующие назначения;

копия выписок из историй болезни в случае госпитализации ребенка.