Приложение 3. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в приложение 3 к настоящим правилам внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Временным территориальным правилам

обязательного медицинского страхования
(с изменениями от 4 декабря 1996 г.)

                                 Договор

         о финансировании обязательного медицинского страхования

     г. Тамбов                                       "___"_________19__г.

     Тамбовский областной фонд обязательного медицинского  страхования  в

лице  исполнительного  директора  Третьяковой   Т.Е.,   действующего   на

основании    Положения,    именуемый     в     дальнейшем     Фонд,     и

________________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующий на основании лицензии N _________ от _______________________,

выданной _______________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Устава,  именуемом  ________  в   дальнейшем

Страховщик,  в  соответствии  с  Временными  территориальными   правилами

обязательного медицинского страхования Тамбовской области,  утвержденными

постановлением администрации  Тамбовской  области  (далее  -  Правилами),

заключили договор о нижеследующем:

                 1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств  по  заключенным  им  договорам  обязательного  медицинского

страхования  граждан.  Страховщик   принимает   на   себя   обязательства

использовать полученные денежные средства в  соответствии  с  их  целевым

назначением и условиями настоящего договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного медицинского страхования  граждан  перечислять  Страховщику

денежные средства в соответствии с утвержденным  нормативом  два  раза  в

месяц 10 и 25 числа каждого месяца.

     При  несвоевременном  внесении  страхователем   страховых   платежей

(взносов) на счет  Фонда  (филиала  Фонда)  последний  сообщает  об  этом

Страховщику  не  позднее  двух  месяцев  с  установленного  для   данного

страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей) и в течение  этого

же  периода  Фонд  перечисляет  Страховщику  средства  в  соответствии  с

подушевыми нормативами за счет собственных резервов при их наличии.

     По истечении этого срока либо при  отсутствии  у  Фонда  собственных

резервов,  Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь  застрахованных  в

полном  объеме  за  счет  своих  средств  по  обязательному  медицинскому

страхованию. В этом случае средства перечисляются на  застрахованных,  от

страхователей которых получены страховые платежи (взносы)  за  предыдущий

месяц.

     Авансовый  платеж  составляет  40%  стоимости   медицинских   услуг,

оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц и  перечисляется  Страховщику

25 числа каждого месяца.

     В  случае  приостановки  Росстрахнадзором   действия   лицензии   на

проведение  обязательного  медицинского  страхования,  Фонд  по   решению

Правления приостанавливает финансирование  Страховщика  до  возобновления

действия лицензии.

     3. Фонд проводит индексацию подушевого  норматива  в  размерах  и  в

сроки, предусмотренные Правительством по повышению минимальной заработной

платы.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по договорам обязательного медицинского  страхования,  Фонд  представляет

ему  субвенцию  в  течение  10  дней  после  получения   от   Страховщика

обоснования потребности в дополнительных средствах.

     При установлении экспертами Фонда объективных причин для  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным, Фонд покрывает Страховщику недостающие  средства.  Размер

предоставляемой субвенции зависит от наличия средств у Фонда.

     5.  Фонд  представляет  Страховщику  Методические  рекомендации   по

расчету стоимости медицинских услуг. Изменения, вносимые  в  Методические

рекомендации, должны доводиться до сведения Страховщика в течение 10 дней

после их утверждения.

     6.   Фонд   представляет   Страховщику   информацию,   связанную   с

обеспечением обязательного медицинского страхования  на  территории,  где

действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса.

     7. Фонд представляет Страховщику на платной основе по ценам не  выше

себестоимости необходимую для  осуществления  обязательного  медицинского

страхования документацию (кроме полисов) в  течение  10  дней  с  момента

официального обращения.

     8.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан      с      соблюдение       действующего       законодательства,

Временных территориальных правил обязательного  медицинского  страхования

Тамбовской  области  и  других  утвержденных  в   установленном   порядке

нормативных документов.

     9.  Страховщик  оплачивает  медицинские  услуги,  предусмотренные  в

перечне      видов      медицинской       помощи,       профилактических,

лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу

обязательного    медицинского    страхования,    согласно    Методическим

рекомендациям  по  расчету  стоимости  медицинских  услуг,   утвержденным

департаментом здравоохранения администрации области  и  областным  фондом

обязательного медицинского страхования.

     10. Страховщик осуществляет контроль объема и  качества  медицинских

услуг,   оказанных   застрахованным.   Плановые    проверки    проводятся

___________________.  План  проверок   разрабатывается   Страховщиком   и

утверждается начальником отдела медицинской экспертизы Фонда.

     11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании

утвержденных Фондом единых нормативов:

     средства на ведение дела в размере _____ % полученных средств;

     фонд оплаты труда в размере _______% средств на ведение дела.

     12. Страховщик формирует при условии остатка страховых  платежей  на

конец месяца:

     запасной резерв в размере _____%  остатка  страховых  платежей;  при

этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать  двухнедельного

размера  месячной  оплаты  медицинских  услуг  в  объеме  Территориальной

программы обязательного медицинского страхования;

     резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий   в   размере

_______ % остатка страховых платежей;  при  этом  сумма  средств  в  этом

резерве не должна превышать 10  %  размера  месячной  оплаты  медицинских

услуг  в  объеме  Территориальной  программы  обязательного  медицинского

страхования.

     13. Неиспользованные  средства  страховых  резервов  Страховщика  не

изымаются.

     Остаток  неиспользованных  страховых  платежей   на   конец   месяца

засчитывается при финансировании на следующий месяц.

     14. При финансировании на следующий месяц  Фонд  засчитывает  сумму,

оплаченную  им  территориальным  фондам  других  субъектов  Федерации  за

медицинскую помощь, оказанную на территориях  этих  субъектов  гражданам,

застрахованным Страховщиком, и представляет ему копии реестров.

     15. При установлении Фондом фактов заключения страховой  медицинской

компанией договоров обязательного медицинского страхования  с  нарушением

действующего законодательства, Фонд не включает это количество граждан  в

численность  застрахованных  данной  компанией  и  не  учитывает  их  при

финансировании страховой компании за соответствующий период.

     16. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением  данного

договора. Плановые проверки проводятся _________________________________.

                                                  (период)

     17. Страховщик представляет Фонду:

     сведения о застрахованном контингенте в  срок  до  1  числа  каждого

месяца;

     финансовое донесение в срок до 1 числа каждого месяца;

     справку о финансовых результатах и размещении страховых резервов  по

операциям обязательного медицинского  страхования  до  15  числа  каждого

месяца;

     отчет о финансовых результатах и их использовании  ежеквартально  до

15 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

     акт экспертного  контроля  качества  медицинской  помощи  в  течение

недели после окончания проверки в лечебно-профилактическом учреждении;

     реестр  актов  экспертного  контроля  качества  медицинской   помощи

ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

     18. Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  расторгнуть

договор  обязательного   медицинского   страхования   за   30   дней   до

предполагаемой даты расторжения договора, а также о  договорах,  действие

которых прекращено, в трехдневный срок  с  момента  прекращения  действия

договора.

     19.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     20. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее  15  дней  после   его   окончания   и   представления   расчетов

Страховщиком.

                        2. Ответственность сторон

     21. За каждый день просрочки  представления  Страховщику  финансовых

средств в  соответствии  с  пунктами  2  и  4  настоящего  договора  Фонд

уплачивает  Страховщику  пеню   в   размере   ______________   от   суммы

невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает  Фонд  от  уплаты

требуемой суммы средств.

     При отсутствии средств у  Фонда  по  независящим  от  него  причинам

(несвоевременное  перечисление  страховых  платежей  страхователями  либо

банками), Фонд освобождается от уплаты пени.

     В случае,  если  просрочка  в  перечислении  Страховщику  финансовых

средств вызвана несвоевременным представлением сведений о  застрахованном

контингенте  и  финансового  донесения,  Фонд  также   освобождается   от

ответственности по данному пункту договора.

     22.  За  несвоевременное  представление  Страховщику  информации   и

документов,  предусмотренных  пп.  5,  6,  7  настоящего  договора   Фонд

уплачивает Страховщику пеню  в  размере  ____________________________  за

каждый день просрочки по каждому документу.

     23.  При  установлении  экспертами  Фонда   нарушений   Страховщиком

требований Временных территориальных  правил  обязательного  медицинского

страхования  Тамбовской  области  в  части  оплаты   медицинской   помощи

застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг  в  системе

обязательного медицинского страхования, Фонд взыскивает с  него  штраф  в

размере ______________ минимальных затрат текущего месяца.

     24. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или ее использования не по  назначению,  Страховщик  уплачивает

Фонду штраф в  размере  _____________________  необоснованно  выплаченной

субвенции (части субвенции).

     25. При выявлении экспертами Фонда фактов расходования  Страховщиком

средств обязательного медицинского страхования не по назначению, Фонд  по

решению Правления имеет право приостанавливать финансирование Страховщика

до устранения указанных нарушений.

     26. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных настоящим договором, кроме превышения за счет собственных

средств, штраф в размере _____________________  объема  перерасходованных

средств.

     27.   За    несвоевременное    представление    Фонду    информации,

предусмотренной п. 17 настоящего  договора  Страховщик  уплачивает  Фонду

пеню в размере ____________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый

день просрочки представления соответствующего документа.

     28.  За  несвоевременное  проведение  плановых  проверок  объема   и

качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, либо за  отсутствие

указанного   контроля   Страховщик    уплачивает    штраф    в    размере

__________________________.

     29. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     30. Срок  действия  договора  с  момента  подписания  по  __________

____________.

     31. Договор считается пролонгированным на двадцать месяцев, если  ни

одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее  чем  за  месяц  до

конца срока.

     32. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     досрочного расторжения договора.

     33. Договор может быть прекращен досрочно  по  взаимному  соглашению

сторон, совершенному в письменной форме.

     При досрочном расторжении договора по взаимному соглашению  сторона,

выступающая инициатором, извещает об этом  другую  сторону  за_________до

предполагаемого срока прекращения в письменном  виде.  Договор  считается

расторгнутым после получения письменного согласия другой стороны.

     Фонд имеет  право  потребовать  досрочного  расторжения  договора  в

судебном порядке в случае отзыва Росстрахнадзором лицензии Страховщика на

проведение обязательного медицинского страхования.

                            4. Прочие условия

     34. Все  изменения  к  настоящему  договору  вносятся  сторонами  по

взаимному соглашению в письменном виде.

     35. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     36.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       5. Юридические адреса сторон

     Страховщик: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фонд: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик:                                  Фонд:

     "___"____________19__г.                      "___"____________19__г.

            М.П.                                         М.П.