Приложение 3. Претензия по необоснованной экономической санкции, наложенной врачом-экспертом страховой медицинской организации

Приложение 3

к Положению об экспертном медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

          ______________________________________________________

            Наименование лечебно-профилактического учреждения

                                Претензия

     Считаю    необоснованными    экономические    санкции,    наложенные

врачом-экспертом страховой медицинской организации  _____________________

______________________________________ согласно акту экспертного контроля

N ______ от "___"___________199__ г. врача-эксперта _____________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. врача-эксперта, его специальность)

в следующих случаях:

NN пп	Номер согласно акту	Ф.И.О. пациента	Сумма санкций	Обоснование несогласия
-----	----------	------------	-----------	-----------------------------

     Подпись главного врача _________________

     "____"________________199 __ г.

Примечание. В случае необходимости к претензии должна быть приложена текстовая часть.