Приложение 1. Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (

Приложение 1

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 наименование приложения 1 настоящего постановления изложено в новой редакции

См. текст наименования в предыдущей редакции

Временные территориальные правила
обязательного медицинского страхования граждан на территории
Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 20 декабря 1994 г. N 594)

С изменениями и дополнениями от:

4 декабря 1996 г.

1. Общие положения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 1.1. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области, разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 1.2. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.2. Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к субъектам, участвующим в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 1.3. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области обеспечивает областной фонд обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 пункт 1.5. настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.5. При обязательном медицинском страховании граждан на территории Тамбовской области страхователем неработающего населения, зарегистрированного по месту жительства на территории области, является администрация района, города по месту жительства (для учащихся и студентов дневных форм обучения государственных образовательных учреждений Тамбовской области - по месту учебы); страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, к которым относятся крестьянские (фермерские) хозяйства, граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы, граждане, использующие труд наемных работников, лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы (в дальнейшем - предприятия, работодатели).

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Тамбовской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018).

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для оплаты медицинской помощи в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

2.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

3. Взаимоотношения страхователя к страховой
медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией области (приложения 1,2) на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства РФ.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем за 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования.

К страховым случаям не относятся обращения застрахованного за медицинской помощью по поводу заболеваний и патологических состояний, лечение которых в соответствии с действующим законодательством и областной программой финансируется непосредственно медицинскому учреждению за счет средств государства, государственной системы здравоохранения или иных источников.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 пункт 3.5. настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по взаимному соглашению в порядке, предусмотренном в договоре.

Договор может быть также расторгнут досрочно по решению суда по требованию:

1. Страхователя:

в случае расторжения договора между страховой медицинской организацией и областным фондом обязательного медицинского страхования;

в случае, если у страховщика не заключены договоры с медицинскими учреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи согласно перечню видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

в случае отзыва у страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

2. Страховщика:

в случае неуплаты страхователем страховых взносов в Фонд обязательного медицинского страхования.

4. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 февраля 1997 г. N 55 в пункт 4.1. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, утверждаемым правлением областного фонда обязательного медицинского страхования.

4.2. Фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с лечебными учреждениями, входящими в систему обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 часть вторая пункта 4.2. настоящего приложения изложена в новой редакции

См. текст части в предыдущей редакции

Договор о финансировании обязательного медицинского страхования может быть расторгнут досрочно решением суда по требованию Фонда в случае отзыва у Страховщика Росстрахнадзором лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной субвенции (части субвенции).

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формирование и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Министерством финансов РФ, Государственным комитетом РФ по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой РФ по надзору за страховой деятельностью, областным фондом обязательного медицинского страхования.

4.5. При установлении Фондом фактов заключения страховой медицинской организацией договоров обязательного медицинского страхования с нарушением действующего законодательства Фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных данной компанией и не учитывает их при финансировании страховой медицинской организации за существующий период.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Остаток неиспользованных страховых платежей засчитывается при финансировании на следующий месяц. Неиспользованные средства страховых резервов страховой медицинской организации на конец месяца не изымаются.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 часть третья пункта 4.6. настоящего приложения изложена в новой редакции

См. текст части в предыдущей редакции

По решению правления Фонд имеет право приостанавливать финансирование страховой медицинской организации в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования до их устранения. В случае повторного выявления названных нарушений Фонд обращается с ходатайством в Росстрахнадзор об отзыве у Страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 4.7. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.7. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока страхования медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Фонд перечисляет страховщику средства только на тех застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий месяц.

Страховая медицинская организация вправе потребовать в судебном порядке досрочного расторжения договора со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранения Тамбовской области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование Фонд, в соответствии с договором страхования, платит страховой медицинской организации пеню в размере 0.5 % недополученной суммы за каждый день просрочки.

При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинам (несвоевременное перечисление страховых платежей страхователями либо банками) Фонд освобождается от уплаты пени.

4.8. Полученные от Фонда по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация, при условии остатка страховых платежей на конец месяца, в порядке, установленном Фондом, формирует запасной резерв.

Страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию при условии остатка страховых платежей на конец месяца и при наличии утвержденного Фондом плана этих мероприятий.

4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах от остатка страховых платежей на конец месяца. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухнедельного размера месячной оплаты медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать 10% размера месячной оплаты медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10.1. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств.

4.10.2. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.11. По окончании календарного года формируется доход страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами и Временным порядком обязательного финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.13. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.15. Средства, полученные от штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. При этом размер средств в резервах не должен превышать месячной оплаты медицинских услуг.

4.16. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектах РФ гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Тамбовской области, осуществляются между территориальными фондами.

Тамбовский областной фонд после оплаты счетов, предъявленных территориальными фондами других субъектов Федерации, засчитывает эту сумму при финансировании на следующий месяц соответствующей страховой медицинской организации и представляет ей копии реестров.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальным органом управления здравоохранения и фондом обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4). Объем медицинской помощи, оказываемой данным медицинским учреждением, предусматривается лицензией ЛПУ.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации меди