Приложение 5. Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области

Приложение 5

Положение
об экспертном медико-экономическом контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 20 декабря 1994 г. N 594)

С изменениями и дополнениями от:

17 февраля 1997 г.

1. Общие положения

Настоящим Положением, разработанным в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" устанавливаются общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию (далее именуется ОМС) на территории Тамбовской области.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 февраля 1997 г. N 55 абзац второй раздела 1 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

Целью экспертного медико-экономического контроля является обеспечение права жителей области на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального исследования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Оценка качества медицинских услуг на территории области осуществляется в медико-экономической форме, т.е. посредством увязки финансирования медицинских учреждений (оплаты медицинских услуг) с качественными характеристиками медицинской помощи.

В настоящее время экономический контроль качества основывается на ретроспективном методе, т.е. осуществляется путем полной или частичной неоплаты медицинских услуг (в случае обнаружения дефектов медпомощи по итогам экспертной оценки) после произведенной первичной оплаты медицинских услуг.

В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи при проведении экспертной оценки к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции.

2. Структура медицинской экспертной службы

Экспертный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется:

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 февраля 1997 г. N 55 абзац второй раздела 2 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

заведующими подразделениями лечебно-профилактических учреждений (первая ступень экспертизы), заместителями руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертными комиссиями учреждения (третья ступень экспертизы);

врачами-экспертами страховых медицинских организаций (далее именуется СМО), работающих в системе ОМС;:

врачами-экспертами медицинской экспертной службы Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее именуется ТОФОМС);

согласительной комиссией при департаменте здравоохранения администрации области как высшим экспертным органом с привлечением независимых экспертов.

3. Организация и порядок проведения экспертного контроля

Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования проводится экспертами страховой медицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, выполняющего функции страховщика.

Экспертиза качества медицинской помощи в каждом ЛПУ должна проводиться контролерами ТОФОМС в плановом порядке не реже, чем 2 раза в год. Кроме того, экспертная служба ТОФОМС имеет право на внеплановые проверки деятельности каждого ЛПУ в течение календарного года. Поводом для внеплановой проверки могут послужить:

выявленные дефекты при анализе неоплаченных счетов-фактур;

письменное заявление застрахованного или страхователя на низкий уровень качества лечения.

Порядок и частота проверок, проводимых врачами-контролерами СМО, регламентируется договором между ЛПУ и СМО. Обязанности по согласованию работы врачей-экспертов СМО и экспертной службы ТОФОМС возлагаются на начальника отдела медицинской экспертизы ТОФОМС.

Врач-эксперт страховой медицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования;

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 февраля 1997 г. N 55 в абзац седьмой раздела 3 настоящего приложения внесены изменения

См. текст абзаца в предыдущей редакции

проводит анализ счетов, поступивших на оплату, за оказанные медицинские услуги, медицинским учреждением, выбирает из них счета с отклонениями в длительности лечения пациента от медико-экономических стандартов, случаями летального исхода и случаями внутрибольничного инфицирования и осложнениями;

проверяет качество лечения по медицинской документации;

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 февраля 1997 г. N 55 в абзац девятый раздела 3 настоящего приложения внесены изменения

См. текст абзаца в предыдущей редакции

анализирует амбулаторные карты пациентов и медицинские карты стационарного больного, другую медицинскую документацию.

Медицинские учреждения обязаны вести документальную регистрацию своей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации для экспертной проверки в соответствии с Требованиями, предъявленными к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации (приложение 6).

Руководство медицинского учреждения обязано представить врачу-эксперту условия для работы и всю необходимую документацию.

В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача.

Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным должен быть обсужден совместно с представителем проверяемого медицинского учреждения.

По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2-х экземплярах (приложение 1). С актом знакомится руководство медицинского учреждения, о чем ставится отметка в акте - "ознакомлен" и подпись. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - проверяющей организации.

Основанием для наложения финансовых санкций служит Акт экспертного контроля качества медицинских услуг (приложение 1).

Финансовые санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным медицинских услуг определенного объема и качества. Применение санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне - нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в соответствии с условиями Договора.

4. Врачи-эксперты Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 февраля 1997 г. N 55 абзац первый раздела 4 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

На должность врача-эксперта Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 10 лет; на должность врача-эксперта страховой медицинской организации могут быть приняты лица, имеющие стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специалисты по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедшие специальную подготовку.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 февраля 1997 г. N 55 в абзац второй раздела 4 настоящего приложения внесены изменения

См. текст абзаца в предыдущей редакции

В своей работе врач-эксперт руководствуется приказами и рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности, департамента здравоохранения администрации области, Положением "О экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области". и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации.

Основной задачей врача-эксперта является контроль за качеством оказания медицинской помощи.

Врач-эксперт имеет право:

1. Запрашивать от администрации медицинских учреждений необходимую медицинскую документацию, а также установленные формы отчетности на время проведения экспертизы в лечебно-профилактическом учреждении;

2. Вносить предложения администрации медицинских учреждений по разделам организации и повышению качества медицинской помощи;

3. Вносить свои предложения по подчиненности своему руководству и на заседания межведомственной согласительной комиссии по проблемам качества медицинской помощи, о поощрении подразделений и учреждений здравоохранения, о лишении лицензий медицинских учреждений на оказание определенных видов медицинской помощи;

4. По просьбе застрахованных участие в подготовке медицинской документации, необходимой для обращения в судебные органы;

5. Участвовать в работе лечебной контрольной комиссии проверяемых медицинских учреждений.

Врач-эксперт обязан:

1. Проверять счета за медицинские услуги;

2. По результатам проверок давать экспертное заключение по качеству медицинской помощи, профилактических мероприятий, адекватности отражения их в медицинской документации;

3. Ходатайствовать о привлечении, при необходимости, к экспертизе высококвалифицированных специалистов;

4. Доводить до сведения администрации медицинских учреждений данные о дефектах лечебно-диагностического процесса;

5. Рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий и организаций на недостатки по оказанию медицинской помощи;

6. Не имеет права разглашать результаты проверок без разрешения Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации;

7. Обязан хранить врачебную тайну;

8. Своевременно и в полном объеме представлять акты экспертной оценки направившей организации.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 февраля 1997 г. N 55 в подраздел "Ответственность" раздела 4 настоящего приложения внесены изменения

См. текст подраздела в предыдущей редакции

Ответственность:

Врач-эксперт несет ответственность за качество и объективность проводимой экспертизы и сохранение ее результатов в соответствии с действующим законодательством.

Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, соответствия сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

Врач-эксперт не имеет права совмещать работу в лечебно-профилактических учреждениях, подлежащих экспертному контролю.

5. Учет и отчетность медико-экспертной службы

Страховая медицинская организация отчитывается перед Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведенном экспертном контроле качества медицинской помощи ежеквартально и информирует о положении дел департамент здравоохранения администрации области.

Отчетно-учетным документом является "Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи" (приложение 2) и Акты экспертного контроля качества медицинской помощи.

Специалист Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования не реже 2 раз в год по отчетно-учетным документам страховой медицинской организации проводит анализ состояния контроля качества медицинской помощи стразовыми медицинскими организациями.

Поводом для проверки может быть также обращение застрахованного или страхователя непосредственно в ТОФОМС или его филиал.

Специалист ТОФОМС при необходимости привлекает к проверке штатного или внештатного эксперта Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

6. Финансирование работы экспертов

Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и ТОФОМС осуществляется за счет средств этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение.

7. Обжалование результатов экспертного контроля

Если медицинское учреждение в 10-ти дневный срок не оспорило выводы экспертизы в согласительной комиссии, то сумма, подлежащая взысканию, и указанная в Акте экспертного контроля качества медицинской помощи, взыскивается за счет очередного платежа.

При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным случаям медицинской помощи администрация лечебно-профилактического учреждения имеет право оспорить их в согласительной комиссии, организованной при департаменте здравоохранения администрации области, куда необходимо в 10-ти дневный срок представить мотивированную претензию (приложение 3). К претензии должны быть приложены необходимые медицинские документы по конкретным случаям. О времени претензии руководство лечебно-профилактического учреждения должно быть оповещено не позднее чем за 3 дня. Согласительная комиссии должна рассмотреть претензию в двухнедельный срок.

При повторных случаях наложения врачом-экспертом экономических санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, администрация лечебно-профилактического учреждения имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту. О выраженном недоверии необходимо проинформировать в письменной форме учреждение, направившее врача-эксперта, и экспертный отдел Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, который ходатайствует об отстранении врача-эксперта от проведения проверок в системе обязательного медицинского страхования. Отстранение врача-эксперта Тамбовского областного фонда медицинского страхования производится приказом исполнительного директора ТОФОМС.