Постановление Администрации Тамбовской области от 20 декабря 1994 г. N 594 "О мерах по дальнейшему выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"

Постановление Администрации Тамбовской области
от 20 декабря 1994 г. N 594
"О мерах по дальнейшему выполнению Закона РФ
"О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР
"О медицинском страховании граждан в РСФСР"

С изменениями и дополнениями от:

4 января, 4 декабря 1996 г.

ГАРАНТ:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 января 1996 г. N 3 срок действия настоящего постановления продлен на 1996 г.

     Приложение 1. Временные   территориальные   правила    обязательного 

                   медицинского   страхования   граждан   на   территории 

                   Тамбовской области            

     Приложение 2. Перечень лечебно-профилактических учреждений, входящих 

                   в финансовые взаимоотношения в  системе  обязательного 

                   медицинского страхования                               

     Приложение 3. Перечень видов  медицинской  помощи,  профилактических 

                   лечебно-диагностических   мероприятий,   входящих    в 

                   территориальную программу  обязательного  медицинского 

                   страхования                                            

     Приложение 4. Положение  об  оплате  медицинских  услуг  в   системе 

                   обязательного медицинского страхования                 

     Приложение 5. Положение об экспертном медико-экономическом  контроле 

                   качества медицинской помощи  в  системе  обязательного 

                   медицинского страхования Тамбовской области            

     Приложение 6. Месячные размеры платежей на обязательное  медицинское 

                   страхование неработающего населения на 1 квартал  1995 

                   года                                                   

В целях обеспечения социальных гарантий населению Тамбовской области по обязательному медицинскому страхованию и объему медицинской помощи на 1995 год постановляю:

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 1 настоящего постановления внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Утвердить:

Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области согласно приложению 1;

перечень лечебно-профилактических учреждений, входящих в финансовые взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования, согласно приложению 2;

перечень видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования согласно, приложению 3;

Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования согласно приложению 4;

Положение об экспертном медико-экономическом контроле в системе обязательного медицинского страхования согласно приложению 5;

месячные размеры платежей на обязательное медицинское страхование на 1 квартал 1995 года согласно приложению 6.

2. Постановление администрации Тамбовской области от 08.02.94 N 51 "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018)" считать утратившим силу.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 3 настоящего постановления внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3. Главам администраций городов и районов области совместно с финансовым управлением администрации области (Антоненко) обеспечить в 1995 году платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в размерах согласно приложению 6 с учетом последующих индексаций.

4. Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования (Третьякова) обеспечить:

полноту сбора средств на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения;

оплату медицинских услуг согласно приложению 4.

5. Департаменту здравоохранения администрации Тамбовской области (Буркин) до 1 марта 1995 года разработать и утвердить медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи по всем медицинским специальностям.

6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя главы администрации области по социальным вопросам Л.С. Кудинову, на областной фонд обязательного медицинского страхования (Третьякова) и на департамент здравоохранения администрации области (Буркин).

И.о. губернатора

Тамбовской области

О.И.Бетин

Приложение 1

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 наименование приложения 1 настоящего постановления изложено в новой редакции

См. текст наименования в предыдущей редакции

Временные территориальные правила
обязательного медицинского страхования граждан на территории
Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 20 декабря 1994 г. N 594)

     1. Общие положения                                                  

     2. Взаимоотношения  областного  фонда  обязательного   медицинского 

        страхования со страхователями                                    

     3. Взаимоотношения страхователя к страховой медицинской организации 

     4. Взаимоотношения  областного  фонда  обязательного   медицинского 

        страхования и страховых медицинских организаций                  

     5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и  медицинских 

        учреждений в системе обязательного медицинского страхования      

     6. Страховой медицинский полис, права и обязанности  застрахованных 

     Приложение 1. Договор   обязательного   медицинского    страхования 

                   неработающих граждан                                  

     Приложение 2. Договор   обязательного   медицинского    страхования 

                   работающих граждан                                    

     Приложение 3. Договор о финансировании  обязательного  медицинского 

                   страхования                                           

     Приложение 4. Договор  на  предоставление  лечебно-профилактической 

                   помощи   (медицинских   услуг)    по    обязательному 

                   медицинскому страхованию                              

1. Общие положения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 1.1. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области, разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 1.2. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.2. Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к субъектам, участвующим в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 1.3. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области обеспечивает областной фонд обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 пункт 1.5. настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.5. При обязательном медицинском страховании граждан на территории Тамбовской области страхователем неработающего населения, зарегистрированного по месту жительства на территории области, является администрация района, города по месту жительства (для учащихся и студентов дневных форм обучения государственных образовательных учреждений Тамбовской области - по месту учебы); страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, к которым относятся крестьянские (фермерские) хозяйства, граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы, граждане, использующие труд наемных работников, лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы (в дальнейшем - предприятия, работодатели).

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Тамбовской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018).

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для оплаты медицинской помощи в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

2.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

3. Взаимоотношения страхователя к страховой
медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией области (приложения 1,2) на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства РФ.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем за 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования.

К страховым случаям не относятся обращения застрахованного за медицинской помощью по поводу заболеваний и паталогических состояний, лечение которых в соответствии с действующим законодательством и областной программой финансируется непосредственно медицинскому учреждению за счет средств государства, государственной системы здравоохранения или иных источников.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 пункт 3.5. настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по взаимному соглашению в порядке, предусмотренном в договоре.

Договор может быть также расторгнут досрочно по решению суда по требованию:

1. Страхователя:

в случае расторжения договора между страховой медицинской организацией и областным фондом обязательного медицинского страхования;

в случае, если у страховщика не заключены договоры с медицинскими учреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи согласно перечню видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

в случае отзыва у страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

2. Страховщика:

в случае неуплаты страхователем страховых взносов в Фонд обязательного медицинского страхования.

4. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, утверждаемым администрацией области.

4.2. Фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с лечебными учреждениями, входящими в систему обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 часть вторая пункта 4.2. настоящего приложения изложена в новой редакции

См. текст части в предыдущей редакции

Договор о финансировании обязательного медицинского страхования может быть расторгнут досрочно решением суда по требованию Фонда в случае отзыва у Страховщика Росстрахнадзором лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной субвенции (части субвенции).

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формирование и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Министерством финансов РФ, Государственным комитетом РФ по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой РФ по надзору за страховой деятельностью, областным фондом обязательного медицинского страхования.

4.5. При установлении Фондом фактов заключения страховой медицинской организацией договоров обязательного медицинского страхования с нарушением действующего законодательства Фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных данной компанией и не учитывает их при финансировании страховой медицинской организации за существующий период.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Остаток неиспользованных страховых платежей засчитывается при финансировании на следующий месяц. Неиспользованные средства страховых резервов страховой медицинской организации на конец месяца не изымаются.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 часть третья пункта 4.6. настоящего приложения изложена в новой редакции

См. текст части в предыдущей редакции

По решению правления Фонд имеет право приостанавливать финансирование страховой медицинской организации в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования до их устранения. В случае повторного выявления названных нарушений Фонд обращается с ходатайством в Росстрахнадзор об отзыве у Страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 4.7. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.7. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока страхования медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Фонд перечисляет страховщику средства только на тех застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий месяц.

Страховая медицинская организация вправе потребовать в судебном порядке досрочного расторжения договора со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранения Тамбовской области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование Фонд, в соответствии с договором страхования, платит страховой медицинской организации пеню в размере 0.5 % недополученной суммы за каждый день просрочки.

При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинам (несвоевременное перечисление страховых платежей страхователями либо банками) Фонд освобождается от уплаты пени.

4.8. Полученные от Фонда по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация, при условии остатка страховых платежей на конец месяца, в порядке, установленном Фондом, формирует запасной резерв.

Страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию при условии остатка страховых платежей на конец месяца и при наличии утвержденного Фондом плана этих мероприятий.

4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах от остатка страховых платежей на конец месяца. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухнедельного размера месячной оплаты медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать 10% размера месячной оплаты медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10.1. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств.

4.10.2. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.11. По окончании календарного года формируется доход страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами и Временным порядком обязательного финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.13. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.15. Средства, полученные от штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. При этом размер средств в резервах не должен превышать месячной оплаты медицинских услуг.

4.16. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектах РФ гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Тамбовской области, осуществляются между территориальными фондами.

Тамбовский областной фонд после оплаты счетов, предъявленных территориальными фондами других субъектов Федерации, засчитывает эту сумму при финансировании на следующий месяц соответствующей страховой медицинской организации и представляет ей копии реестров.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальным органом управления здравоохранения и фондом обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4). Объем медицинской помощи, оказываемой данным медицинским учреждением, предусматривается лицензией ЛПУ.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении, а также требовать заключения указанного договора на условиях, не предусмотренных настоящими Правилами.

5.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным Госкомстатом РФ, Минздравом РФ и разработанным областным фондом обязательного медицинского страхования.

5.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 5.8. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.8. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Оплата медицинской помощи производится в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным администрацией области.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 пункт 5.9. настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации", утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другое медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном условиями договора.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 часть вторая пункта 5.12. настоящего приложения изложена в новой редакции

См. текст части в предыдущей редакции

По истечении 30 дней просрочки оплаты медицинских услуг по вине страховой медицинской организации медицинское учреждение вправе потребовать досрочного расторжения договора в судебном порядке, о чем уведомляет письменно Фонд и местный орган управления здравоохранением.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 5.13. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает об этом медицинские учреждения, Фонд и орган управления здравоохранением и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

ГАРАНТ:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 настоящее приложение дополнено пунктом 5.14. следующего содержания

5.14. В случае отзыва или истечения срока действия лицензии, выданной медицинскому учреждению, на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе обязательного медицинского страхования медицинская организация обязана потребовать досрочного расторжения договора с медицинским учреждением с момента отзыва или истечения срока действия лицензии.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Тамбовской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страхование и выдача страховых медицинских полисов гражданам, проживающим на территории Тамбовской области, работодатель которых находится в других субъектах Федерации, осуществляется работодателем по месту уплаты страховых взносов.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается к ней за подтверждением факта страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в пункт 6.3. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.3. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана принять меры к получению у него выданного ему ранее страхового медицинского полиса и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении места жительства должны возвратить полученный ими полис страхователю и получить другой по новому месту жительства.

При изменении паспортных данных (фамилии, имени, отчества, прописки) застрахованный обращается к страховщику для внесения соответствующих изменений в страховой медицинский полис.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в базовом медицинском учреждении, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

Базовым медицинским учреждением для застрахованного на срок действия договора страхования является любая поликлиника на территории Тамбовской области, кроме областных лечебных учреждений.

В базовой поликлинике застрахованный выбирает лечащего врача с учетом его согласия. Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащего врача в этой же поликлинике.

Вызов врача на дом осуществляется из поликлиники, находящейся в районе проживания застрахованного.

Застрахованный имеет право обратиться в любое медицинское учреждение на территории Тамбовской области в том случае, если при наступлении страхового случая отсутствует возможность обратиться в базовую поликлинику.

Госпитализация застрахованного в стационар осуществляется по направлению лечащего врача.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных в перечне видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в приложение 1 к настоящим правилам внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Временным территориальным правилам

обязательного медицинского страхования

                                 Договор

                  обязательного медицинского страхования

                           неработающих граждан

     г. Тамбов                        "____"_____________19___г. N_______

_________________________________________________________________________

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N __________, выданной ________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                           (должность. Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ___________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти)

в лице __________________________________________________________________

                           (должность. Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

                             (приказа, Устава, Положения, доверенности)

именуемый в дальнейшем Страхователь, с другой  стороны,  заключили  между

собой договор о нижеследующем:

                 1. Предмет договора и обязанности сторон

     1. Страховщик  принимает  на  себя  обязательство  организовывать  и

финансировать  предоставление  гражданам,  застрахованным  по  настоящему

договору, медицинской помощи согласно перечню видов  медицинской  помощи,

профилактических,   лечебно-диагностических   мероприятий,   входящих   в

Территориальную  программу  обязательного  медицинского  страхования,   с

выдачей  застрахованным  страховых  медицинских  полисов   установленного

образца.

     2.  Страховщик  обязан  ознакомить  Страхователя  с  перечнем  видов

медицинской     помощи,     профилактических,     лечебно-диагностических

мероприятий,   входящих   в   Территориальную   программу   обязательного

медицинского страхования, и с перечнем медицинских учреждений, включенных

в систему обязательного медицинского  страхования,  а  также  представить

Страхователю список медицинских  учреждений,  с  которыми  у  Страховщика

заключен договор на оказание лечебно-профилактической помощи.

     Кроме  того,   Страховщик   обязан   обеспечивать   Страхователя   и

застрахованных им лиц информацией о всех правах и обязанностях,  которыми

пользуются  застрахованные  согласно  действующему  законодательству   об

обязательном медицинском страховании и Временным территориальным правилам

обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

     3. Страхователь принимает на  себя  обязательство  по  осуществлению

платежей на обязательное медицинское страхование неработающих  граждан  в

соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты   страховых   взносов   в

Федеральный   и   территориальный   фонды   обязательного    медицинского

страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ 24  февраля

1993 г. и Инструкцией  о  порядке  взимания  и  учета  страховых  взносов

(платежей)  на   обязательное   медицинское   страхование,   утвержденной

постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993  г.

N 1018.

     4. Общая численность застрахованных на  момент  заключения  договора

составляет _________ человек.

     5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии,  имени,  отчества,

года  рождения,  пола,  места  жительства  представляются   Страхователем

Страховщику в момент заключения договора.

     6. Страхователь представляет Страховщику сведения  об  изменениях  в

списках застрахованных __________________________________________________

                                             (период)

     Лица,  включенные  в  списки  застрахованных   в   период   действия

настоящего договора, считаются застрахованными  с  момента  представления

Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.

     7.  Страховщик  обязуется  выдать   страховые   медицинские   полисы

застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо  со

дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.

     8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом

медицинских  услуг,  предоставляемых  застрахованным  лицам  медицинскими

учреждениями.

          2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

     9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет ____________

рублей в квартал (месяц).

     10.  Платежи  уплачиваются   ежемесячно   перечислением   (платежным

поручением) на р/счет ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (банковские реквизиты территориального фонда ОМС)

                  3. Срок действия договора страхования

     11. Договор страхования вступает  в  силу  с  момента  подписания  и

действует в течение одного года.

     12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее

чем за _________ до окончания срока, на  который  заключен  договор,  его

действие продлевается каждый раз на этот же срок.

     13. Договор обязательного медицинского  страхования  прекращается  в

случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации Страховщика;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     досрочного расторжения договора.

     14. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно  по

взаимному  соглашению.  При  этом  сторона,   выступившая   с   указанной

инициативой, направляет другой стороне письменное  уведомление  не  менее

чем за _________________ до  предполагаемой  даты  расторжения  договора.

После получения письменного согласия  другой  стороны  договор  считается

расторгнутым.

     15. Каждая  из  сторон  вправе  потребовать  досрочного  расторжения

договора в судебном порядке:

     в  случае  расторжения  договора  между  Страховщиком  и  Тамбовским

областным фондом обязательного медицинского страхования;

     в случае, если у Страховщика не заключены  договоры  с  медицинскими

учреждениями,  обеспечивающими  оказание  медицинской   помощи   согласно

перечню      видов      медицинской       помощи,       профилактических,

лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу

обязательного медицинского страхования;

     в случае отзыва лицензии у Страховщика на  проведение  обязательного

медицинского страхования;

     в случае неуплаты Страхователем страховых взносов в  областной  фонд

обязательного медицинского страхования.

     16. В случае реорганизации Страховщика в период действия  настоящего

договора его права и  обязанности  по  настоящему  договору  переходят  к

правопреемнику.

                        4. Ответственность сторон

     17.  За  несвоевременное  или  неполное  перечисление  платежей   на

обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в

соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты   страховых   взносов   в

Федеральный   и   территориальный   фонды   обязательного    медицинского

страхования и Инструкцией о порядке взимания и  учета  страховых  взносов

(платежей) на обязательное медицинское страхование.

     18. В случае отказа Страховщика от  проведения  экспертизы  качества

лечения или неудовлетворительного ее проведения при обращении  к  нему  с

письменной  жалобой  застрахованного  или  Страхователя  на  неполное   и

некачественное  оказание   медицинской   помощи   Страховщик   уплачивает

Страхователю штраф в размере ____________ минимальных  месячных  размеров

оплаты труда, установленных на момент обращения.

     19. В случае нарушения сроков выдачи  полисов  застрахованным  лицам

Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере  _________  за  каждый

день просрочки.

                        5. Дополнительные условия

     20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с  настоящим

договором,  прекращается  либо  одновременно  с   прекращением   действия

договора, либо в  случае  смерти  застрахованного  лица,  либо  в  случае

поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным

лицом места жительства.

     21. В  случаях  изменения  застрахованным  лицом  места  жительства,

поступления  на  работу,  либо  в  случае  смерти  застрахованного   лица

Страхователь сообщает об  этих  изменениях  Страховщику  в  согласованные

между ними сроки и представляет полисы, действие которых прекратилось.

     При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную  плату  на

основании заявления застрахованного с указанием обязательств его утраты.

     22.  При  причинении  застрахованным  лицом  вреда  своему  здоровью

вследствие нарушения предписанного  ему  медицинского  режима  Страховщик

вправе предъявить  застрахованному  лицу  иск  о  возмещении  расходов  в

пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

     23. Страхователь  назначает  своего  представителя  для  координации

взаимоотношений по обязательному медицинскому  страхованию  неработающего

населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.

     Представитель Страхователя  вправе  получать  страховые  медицинские

полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

     24.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один  экземпляр  находится  у  Страхователя,

другой - у Страховщика.

     25.   Все   неурегулированные   по   настоящему    договору    споры

рассматриваются в порядке, установленном законодательством.

                       6. Юридические адреса сторон

     Страховщик: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страхователь: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик:                                 Страхователь:

     ______________________                      ________________________

     "___"___________19__г.                      "___"_____________19__г.

            М.П.                                        М.П.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в приложение 2 к настоящим правилам внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Временным территориальным правилам

обязательного медицинского страхования

                                 Договор

                  обязательного медицинского страхования

                            работающих граждан

     г. Тамбов                      "_____"_______________19__г. N_______

_________________________________________________________________________

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N __________, выданной ________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                           (должность. Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ___________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование предприятия)

в лице __________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

                                 (Устава, Положения, доверенности)

именуемый в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили  договор

о нижеследующем:

              1. Предмет договора обязательного медицинского

                     страхования и обязанности сторон

     1.  Страховщик  принимает  на  себя  обязательство  организовать   и

финансировать  предоставление  гражданам,  застрахованным  по  настоящему

договору, медицинской помощи в соответствии с перечнем видов  медицинской

помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в

Территориальную  программу  обязательного  медицинского  страхования,   с

выдачей  застрахованным  страховых  медицинских  полисов   установленного

образца.

     2.  Страховщик  обязан  ознакомить  Страхователя  с  перечнем  видов

медицинской     помощи,     профилактических,     лечебно-диагностических

мероприятий,   входящих   в   Территориальную   программу   обязательного

медицинского страхования и с перечнем медицинских учреждений,  включенных

в систему обязательного медицинского  страхования,  а  также  представить

Страхователю список медицинских  учреждений,  с  которыми  у  Страховщика

заключен договор на оказание лечебно-профилактической помощи.

     Кроме  того,   Страховщик   обязан   обеспечивать   Страхователя   и

застрахованных им лиц информацией о всех правах и обязанностях,  которыми

пользуются  застрахованные  согласно  действующему  законодательству   об

обязательном медицинском страховании и Временным территориальным правилам

обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

     3. Страхователь принимает на себя обязанность  по  уплате  страховых

взносов на обязательное  медицинское  страхование  работающих  граждан  в

соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты   страховых   взносов   в

Федеральный   и   территориальный   фонды   обязательного    медицинского

страхования, утвержденным  постановлением  Верховного  Совета  РФ  от  24

февраля 1993 г., и Инструкцией  о  порядке  взимания  и  учета  страховых

взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,  утвержденной

постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993  г.

N 1018.

     4. Общая численность застрахованных на  момент  заключения  договора

составляет ____________.

     5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии,  имени,  отчества,

года  рождения,  пола,  места  работы,  места  жительства  представляются

Страхователем Страховщику в момент заключения договора.

     6. Страхователь представляет Страховщику списки и  полисы  уволенных

работников  ____________________  и  списки  вновь  принятых   работников

________________________________________________________________________.

                                 (период)

     Работники,  поступившие  на  работу  в  период  действия  настоящего

договора считаются застрахованными с момента поступления на работу.

     7. Страховщик  обязуется  выдать  страховые  медицинские  полисы  на

каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со  дня  заключения  договора

либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

     8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом

медицинских   услуг,    предоставляемых    застрахованным    медицинскими

учреждениями.

          2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

     9. Тариф страховых взносов на обязательное  медицинское  страхование

составляет  3,6%  по  отношению  к  начисленной  оплате  труда  по   всем

основаниям.

     10.   Страховые   взносы   уплачиваются   ежемесячно   перечислением

(платежным поручением):

     3,4% в территориальный фонд обязательного  медицинского  страхования

на          р/счет           ____________________________________________

__________________________________________________________________

     0,2% в федеральный фонд обязательного  медицинского  страхования  на

р/счет __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 3. Срок действия договора обязательного

           медицинского страхования и основания его прекращения

     11. Договор страхования вступает  в  силу  с  момента  подписания  и

действует в течение одного года.

     12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее

чем  за  __________________  до  окончания  срока,  на  который  заключен

договор, его действие продлевается на этот же срок.

     13. Договор обязательного медицинского  страхования  прекращается  в

случаях:

     истечения срока действия;

     лицензии сторон;

     принятия судом решения о призвании договора недействительным;

     досрочного расторжения договора.

     14. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно  по

взаимному соглашению. При этом сторона, выступившая с  этой  инициативой,

направляет  другой  стороне  письменное  уведомление  не  менее  чем   за

___________ до предполагаемой даты расторжения договора. После  получения

письменного согласия другой стороны договор считается расторгнутым.

     15. Каждая  из  сторон  вправе  потребовать  досрочного  расторжения

договора в судебном порядке:

     в  случае  расторжения  договора  между  Страховщиком  и  Тамбовским

областным фондом обязательного медицинского страхования;

     в случае, если у Страховщика не заключены  договоры  с  медицинскими

учреждениями,  обеспечивающими  оказание  медицинской   помощи   согласно

перечню      видов      медицинской       помощи,       профилактических,

лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу

обязательного медицинского страхования;

     в случае отзыва лицензии у Страховщика на  проведение  обязательного

медицинского страхования;

     в случае неуплаты Страхователем страховых взносов в  областной  фонд

обязательного медицинского страхования.

     16. В  случае  реорганизации  одной  из  сторон  в  период  действия

договора все права и  обязанности  по  настоящему  договору  переходят  к

соответствующим правопреемникам.

                        4. Ответственность сторон

     17. За несвоевременное или неполное перечисление  страховых  взносов

Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о  порядке

уплаты  страховых  взносов  в   Федеральный   и   территориальные   фонды

обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и

учета   страховых   взносов   (платежей   на   обязательное   медицинское

страхование.

     18. В случае отказа Страховщика от  проведения  экспертизы  качества

лечения или неудовлетворительного ее  проведения  при  обращении  к  нему

письменной  жалобой  застрахованного  или  Страхователя  на  неполное   и

некачественное  оказание   медицинской   помощи   Страховщик   уплачивает

Страхователю штраф в размере ______________ минимальных месячных размеров

оплаты труда, установленных на момент обращения.

     19.  При  несвоевременном  представлении  Страховщику  сведений   об

уволенных работников, а также при неполном их представлении  Страхователь

возмещает Страховщику убытки, понесенные последним в связи с  оплатой  их

лечения, если таковые имеются.

     20. В случае нарушения сроков выдачи  полисов  застрахованным  лицам

Страховщик уплачивает Страхователю штраф  в  размере  _______________  за

каждый день просрочки.

                        5. Дополнительные условия

     21. Действие страховых медицинских полисов, выданных в  соответствии

с настоящим договором,  прекращается  либо  одновременно  с  прекращением

действия договора, либо  при  увольнении  застрахованного  лица  с  места

работы, либо в случае его смерти.

     22. При увольнении работающего гражданина администрация  предприятия

обязана принять меры к получению у него выданного ему страхового полиса и

передать его Страховщику в срок _____________.

     При   утрате   полиса   Страхователь    на    основании    заявления

застрахованного  составляет  акт  с  указанием  обстоятельств  утраты   и

представляет  его  Страховщику.  Страховщик  выдает  дубликат  полиса  за

дополнительную плату.

     23.  При  причинении  застрахованным  лицом  вреда  своему  здоровью

вследствие нарушения предписанного  ему  медицинского  режима  Страховщик

вправе предъявить  застрахованному  лицу  иск  о  возмещении  расходов  в

пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

     24. Страхователь назначает из числа своих  работников  представителя

для   координации   взаимоотношений   по    обязательному    медицинскому

страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.

     Представитель Страхователя  вправе  получать  страховые  медицинские

полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

     25.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один  экземпляр  находится  у  Страхователя,

другой - у Страховщика.

     26.  Все  неурегулированные  между  сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

                       6. Юридические адреса сторон

     Страховщик: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страхователь: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик                                    Страхователь

     ____________________                          ______________________

     "___"__________19__г.                         "___"___________19__г.

            М.П.                                          М.П.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в приложение 3 к настоящим правилам внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Временным территориальным правилам

обязательного медицинского страхования

                                 Договор

         о финансировании обязательного медицинского страхования

     г. Тамбов                                       "___"_________19__г.

     Тамбовский областной фонд обязательного медицинского  страхования  в

лице  исполнительного  директора  Третьяковой   Т.Е.,   действующего   на

основании    Положения,    именуемый     в     дальнейшем     Фонд,     и

________________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующий на основании лицензии N _________ от _______________________,

выданной _______________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Устава,  именуемом  ________  в   дальнейшем

Страховщик,  в  соответствии  с  Временными  территориальными   правилами

обязательного медицинского страхования Тамбовской области,  утвержденными

постановлением администрации  Тамбовской  области  (далее  -  Правилами),

заключили договор о нижеследующем:

                 1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств  по  заключенным  им  договорам  обязательного  медицинского

страхования  граждан.  Страховщик   принимает   на   себя   обязательства

использовать полученные денежные средства в  соответствии  с  их  целевым

назначением и условиями настоящего договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного медицинского страхования  граждан  перечислять  Страховщику

денежные средства в соответствии с утвержденным  нормативом  два  раза  в

месяц 10 и 25 числа каждого месяца.

     При  несвоевременном  внесении  страхователем   страховых   платежей

(взносов) на счет  Фонда  (филиала  Фонда)  последний  сообщает  об  этом

Страховщику  не  позднее  двух  месяцев  с  установленного  для   данного

страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей) и в течение  этого

же  периода  Фонд  перечисляет  Страховщику  средства  в  соответствии  с

подушевыми нормативами за счет собственных резервов при их наличии.

     По истечении этого срока либо при  отсутствии  у  Фонда  собственных

резервов,  Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь  застрахованных  в

полном  объеме  за  счет  своих  средств  по  обязательному  медицинскому

страхованию. В этом случае средства перечисляются на  застрахованных,  от

страхователей которых получены страховые платежи (взносы)  за  предыдущий

месяц.

     Авансовый  платеж  составляет  40%  стоимости   медицинских   услуг,

оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц и  перечисляется  Страховщику

25 числа каждого месяца.

     В  случае  приостановки  Росстрахнадзором   действия   лицензии   на

проведение  обязательного  медицинского  страхования,  Фонд  по   решению

Правления приостанавливает финансирование  Страховщика  до  возобновления

действия лицензии.

     3. Фонд проводит индексацию подушевого  норматива  в  размерах  и  в

сроки, предусмотренные Правительством по повышению минимальной заработной

платы.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по договорам обязательного медицинского  страхования,  Фонд  представляет

ему  субвенцию  в  течение  10  дней  после  получения   от   Страховщика

обоснования потребности в дополнительных средствах.

     При установлении экспертами Фонда объективных причин для  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным, Фонд покрывает Страховщику недостающие  средства.  Размер

предоставляемой субвенции зависит от наличия средств у Фонда.

     5.  Фонд  представляет  Страховщику  Методические  рекомендации   по

расчету стоимости медицинских услуг. Изменения, вносимые  в  Методические

рекомендации, должны доводиться до сведения Страховщика в течение 10 дней

после их утверждения.

     6.   Фонд   представляет   Страховщику   информацию,   связанную   с

обеспечением обязательного медицинского страхования  на  территории,  где

действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса.

     7. Фонд представляет Страховщику на платной основе по ценам не  выше

себестоимости необходимую для  осуществления  обязательного  медицинского

страхования документацию (кроме полисов) в  течение  10  дней  с  момента

официального обращения.

     8.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан      с      соблюдение       действующего       законодательства,

Временных территориальных правил обязательного  медицинского  страхования

Тамбовской  области  и  других  утвержденных  в   установленном   порядке

нормативных документов.

     9.  Страховщик  оплачивает  медицинские  услуги,  предусмотренные  в

перечне      видов      медицинской       помощи,       профилактических,

лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу

обязательного    медицинского    страхования,    согласно    Методическим

рекомендациям  по  расчету  стоимости  медицинских  услуг,   утвержденным

департаментом здравоохранения администрации области  и  областным  фондом

обязательного медицинского страхования.

     10. Страховщик осуществляет контроль объема и  качества  медицинских

услуг,   оказанных   застрахованным.   Плановые    проверки    проводятся

___________________.  План  проверок   разрабатывается   Страховщиком   и

утверждается начальником отдела медицинской экспертизы Фонда.

     11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании

утвержденных Фондом единых нормативов:

     средства на ведение дела в размере _____ % полученных средств;

     фонд оплаты труда в размере _______% средств на ведение дела.

     12. Страховщик формирует при условии остатка страховых  платежей  на

конец месяца:

     запасной резерв в размере _____%  остатка  страховых  платежей;  при

этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать  двухнедельного

размера  месячной  оплаты  медицинских  услуг  в  объеме  Территориальной

программы обязательного медицинского страхования;

     резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий   в   размере

_______ % остатка страховых платежей;  при  этом  сумма  средств  в  этом

резерве не должна превышать 10  %  размера  месячной  оплаты  медицинских

услуг  в  объеме  Территориальной  программы  обязательного  медицинского

страхования.

     13. Неиспользованные  средства  страховых  резервов  Страховщика  не

изымаются.

     Остаток  неиспользованных  страховых  платежей   на   конец   месяца

засчитывается при финансировании на следующий месяц.

     14. При финансировании на следующий месяц  Фонд  засчитывает  сумму,

оплаченную  им  территориальным  фондам  других  субъектов  Федерации  за

медицинскую помощь, оказанную на территориях  этих  субъектов  гражданам,

застрахованным Страховщиком, и представляет ему копии реестров.

     15. При установлении Фондом фактов заключения страховой  медицинской

компанией договоров обязательного медицинского страхования  с  нарушением

действующего законодательства, Фонд не включает это количество граждан  в

численность  застрахованных  данной  компанией  и  не  учитывает  их  при

финансировании страховой компании за соответствующий период.

     16. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением  данного

договора. Плановые проверки проводятся _________________________________.

                                                  (период)

     17. Страховщик представляет Фонду:

     сведения о застрахованном контингенте в  срок  до  1  числа  каждого

месяца;

     финансовое донесение в срок до 1 числа каждого месяца;

     справку о финансовых результатах и размещении страховых резервов  по

операциям обязательного медицинского  страхования  до  15  числа  каждого

месяца;

     отчет о финансовых результатах и их использовании  ежеквартально  до

15 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

     акт экспертного  контроля  качества  медицинской  помощи  в  течение

недели после окончания проверки в лечебно-профилактическом учреждении;

     реестр  актов  экспертного  контроля  качества  медицинской   помощи

ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

     18. Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  расторгнуть

договор  обязательного   медицинского   страхования   за   30   дней   до

предполагаемой даты расторжения договора, а также о  договорах,  действие

которых прекращено, в трехдневный срок  с  момента  прекращения  действия

договора.

     19.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     20. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее  15  дней  после   его   окончания   и   представления   расчетов

Страховщиком.

                        2. Ответственность сторон

     21. За каждый день просрочки  представления  Страховщику  финансовых

средств в  соответствии  с  пунктами  2  и  4  настоящего  договора  Фонд

уплачивает  Страховщику  пеню   в   размере   ______________   от   суммы

невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает  Фонд  от  уплаты

требуемой суммы средств.

     При отсутствии средств у  Фонда  по  независящим  от  него  причинам

(несвоевременное  перечисление  страховых  платежей  страхователями  либо

банками), Фонд освобождается от уплаты пени.

     В случае,  если  просрочка  в  перечислении  Страховщику  финансовых

средств вызвана несвоевременным представлением сведений о  застрахованном

контингенте  и  финансового  донесения,  Фонд  также   освобождается   от

ответственности по данному пункту договора.

     22.  За  несвоевременное  представление  Страховщику  информации   и

документов,  предусмотренных  пп.  5,  6,  7  настоящего  договора   Фонд

уплачивает Страховщику пеню  в  размере  ____________________________  за

каждый день просрочки по каждому документу.

     23.  При  установлении  экспертами  Фонда   нарушений   Страховщиком

требований Временных территориальных  правил  обязательного  медицинского

страхования  Тамбовской  области  в  части  оплаты   медицинской   помощи

застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг  в  системе

обязательного медицинского страхования, Фонд взыскивает с  него  штраф  в

размере ______________ минимальных затрат текущего месяца.

     24. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или ее использования не по  назначению,  Страховщик  уплачивает

Фонду штраф в  размере  _____________________  необоснованно  выплаченной

субвенции (части субвенции).

     25. При выявлении экспертами Фонда фактов расходования  Страховщиком

средств обязательного медицинского страхования не по назначению, Фонд  по

решению Правления имеет право приостанавливать финансирование Страховщика

до устранения указанных нарушений.

     26. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных настоящим договором, кроме превышения за счет собственных

средств, штраф в размере _____________________  объема  перерасходованных

средств.

     27.   За    несвоевременное    представление    Фонду    информации,

предусмотренной п. 17 настоящего  договора  Страховщик  уплачивает  Фонду

пеню в размере ____________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый

день просрочки представления соответствующего документа.

     28.  За  несвоевременное  проведение  плановых  проверок  объема   и

качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, либо за  отсутствие

указанного   контроля   Страховщик    уплачивает    штраф    в    размере

__________________________.

     29. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     30. Срок  действия  договора  с  момента  подписания  по  __________

____________.

     31. Договор считается пролонгированным на двадцать месяцев, если  ни

одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее  чем  за  месяц  до

конца срока.

     32. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     досрочного расторжения договора.

     33. Договор может быть прекращен досрочно  по  взаимному  соглашению

сторон, совершенному в письменной форме.

     При досрочном расторжении договора по взаимному соглашению  сторона,

выступающая инициатором, извещает об этом  другую  сторону  за_________до

предполагаемого срока прекращения в письменном  виде.  Договор  считается

расторгнутым после получения письменного согласия другой стороны.

     Фонд имеет  право  потребовать  досрочного  расторжения  договора  в

судебном порядке в случае отзыва Росстрахнадзором лицензии Страховщика на

проведение обязательного медицинского страхования.

                            4. Прочие условия

     34. Все  изменения  к  настоящему  договору  вносятся  сторонами  по

взаимному соглашению в письменном виде.

     35. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     36.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       5. Юридические адреса сторон

     Страховщик: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фонд: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик:                                  Фонд:

     "___"____________19__г.                      "___"____________19__г.

            М.П.                                         М.П.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 декабря 1996 г. N 727 в приложение 4 к настоящим правилам внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Временным территориальным правилам

обязательного медицинского страхования

                                 Договор

            на предоставление лечебно-профилактической помощи

            (медицинских услуг) по обязательному медицинскому

                               страхованию

     г. Тамбов                                       "___"_________19__г.

     Страховая медицинская организация __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

в дальнейшем именуемая  Страховщик,  действующая  на  основании  лицензии

N _____ от "__"_______________19___г., выданной _________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  Устава,  с  одной  стороны,  и   медицинское

учреждение _____________________________________________________________,

                              (наименование)

в дальнейшем именуемое  Учреждение,  действующее  на  основании  лицензии

N _____ от "____"__________19__г., выданной _____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

                           1. Предмет договора

     1. Страховщик поручает, а Учреждение  берет  на  себя  обязательство

оказывать лечебно-профилактическую  помощь,  в  соответствии  с  перечнем

видов  медицинской  помощи,   профилактических,   лечебно-диагностических

мероприятий,   входящих   в   Территориальную   программу   обязательного

медицинского  страхования,  и  разрешенными  ему   видами   деятельности,

гражданам,  которым  Страховщиком  выдан   страховой   полис   (далее   -

застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую  помощь  и

иным  гражданам,  имеющим  направления  от  Страховщика.  Такие  граждане

пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

           2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2. Учреждение обязано оказывать  лечебно-профилактическую  помощь  в

соответствии   с   установленными   медико-экономическими    стандартами,

утвержденными  департаментом  здравоохранения  администрации  области   и

Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

     3.  Учреждение  оказывает  застрахованным   лечебно-профилактическую

помощь, виды и объем которой предусматривается лицензией, выданной ЛПУ.

     4. Учреждение обязано информировать  застрахованных  о  бесплатности

для них медицинской помощи,  оказываемой  для  них  в  рамках  настоящего

договора.

     5.  При  невозможности  оказать  застрахованному  помощь  надлежащим

образом в объеме, предусмотренном лицензией. Учреждение обязано  за  свой

счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении

или путем привлечения соответствующего специалиста.

     О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи  Учреждение

немедленно извещает Страховщика.

     6.  В  случае  необходимости  оказать  застрахованному   медицинские

услуги, на которые Учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать

переводом пациента за  счет  средств  Страховщика  в  другое  учреждение,

имеющее соответствующую лицензию.

     7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших

обстоятельствах,  которые   могут   привести   к   нарушению   требования

стандартов,  сокращению  вида,  объема  и  изменению  срока   оказываемой

лечебно-профилактической помощи.

     8. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2 и  3

настоящего договора Страховщик  вправе  по  своему  усмотрению  перевести

застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи  в  другое

медицинское учреждение или пригласить  соответствующего  специалиста  для

оказания лечебно-профилактической помощи  застрахованному  контингенту  в

Учреждении.

     9. В случае, если Страховщик намерен  досрочно  расторгнуть  договор

страхования, он извещает об этом Учреждение в письменной форме за 30 дней

до предполагаемого срока расторжения договора.

     После расторжения договора страхования Страховщик в письменном  виде

в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет  о  признании

полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить

медицинскую помощь  лицам,  лечение  которых  начато  в  период  действия

договора.

     10.  Учреждение  обязано  предоставлять  Страховщику  информацию  по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

     11.  Страховщик   обязан   представлять   необходимые   сведения   о

застрахованных.

                  3. Стоимость работ и порядок расчетов

     12.   Страховщик   оплачивает    лечебно-профилактическую    помощь,

оказываемую Учреждением застрахованным, в  соответствии  с  Методическими

рекомендациями по  расчету  стоимости  медицинских  услуг,  утвержденными

Тамбовским фондом обязательного медицинского страхования и  департаментом

здравоохранения администрации области.

     Оплата медицинской помощи производится за  пролеченного  больного  в

стационаре, в  амбулаторно-поликлинических  направлениях  за  законченный

случай или, в исключительных случаях, за посещение,  в  стоматологических

подразделениях - за условную единицу трудоемкости и за число исследований

и анализов диагностической службы.

     13.   Расчеты   осуществляются   __________________   путем   оплаты

Страховщиком счетов Учреждения в течение ______________ со дня  получения

счета.

     14.  В  срок  до  ________  числа  месяца,  следующего  за  отчетным

____________________, стороны производят окончательный расчет  по  оплате

оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.

     Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства

расчетов документы.

     15. Страховщик ____________ числа ____________ перечисляет

     (период) Учреждению аванс в размере ________________%  от  расчетной

__________ суммы оплаты. (период)

                               4. Контроль

     16. Страховщик  контролирует  соответствие  оказываемой  Учреждением

лечебно-профилактической  помощи  требованиям  настоящего   договора   на

основании Положения об экспертном медико-экономическом контроле  качества

медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского  страхования

Тамбовской области.

     17.   Контроль    осуществляется    путем    проверок,    проводимых

представителем  Страховщика.  Плановые  проверки   проводятся   _________

__________________.  Поводом  для  внеплановой  проверки  могут   служить

выявленные  дефекты  при  анализе  неоплаченных  счетов-фактур,  а  также

письменная жалоба застрахованного  или  страхователя  на  низкий  уровень

качества лечения.

     Результаты проверки оформляются актом экспертного контроля  качества

медицинской помощи, составляемого  в  _____________________  экземплярах,

подписываемых представителями Страховщика и Учреждения.

     18. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в  10-дневный

срок вправе оспорить их в  согласительной  комиссии,  организованной  при

Тамбовском  областном  фонде  обязательного   медицинского   страхования.

Порядок   обжалования   результатов   экспертного   контроля   установлен

Положением   об   экспертном   медико-экономическом   контроле   качества

медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского  страхования

Тамбовской области.

     19.  Учреждение  обязано   обеспечить   представителю   Страховщика,

осуществляющему  проверку,   свободное   ознакомление   с   деятельностью

Учреждения, связанной с исполнением данного договора.

                        5. Ответственность сторон

     20. За несвоевременную  оплату  медицинских  услуг,  предусмотренных

настоящим договором, Страховщик  уплачивает  Учреждению  пеню  в  размере

___________ % просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не

освобождает Страховщика от основного платежа.

     21.   За   непредоставление   или   предоставление    застрахованным

медицинских услуг ненадлежащего объема, качества  или  в  неустановленные

сроки,  за  несвоевременное  направление  больного  на  последующий  этап

оказания медицинской помощи и другое, Учреждение  уплачивает  Страховщику

штраф в соответствии  с  Положением  об  экспертном  медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского

страхования Тамбовской области.

     22. Страховщик имеет право  требовать  в  установленном  порядке  от

Учреждения  материального  возмещения  физического  и  (или)   морального

ущерба,  причиненного  застрахованному  по  вине   Учреждения   или   его

работника.

                   6. Изменение и прекращение договора

     23. Условия настоящего договора могут быть изменены  по  письменному

соглашению сторон.

     24. Договор прекращается по истечению срока действия.

     25. Договор может быть прекращен досрочно  по  взаимному  соглашению

сторон.

     Учреждение вправе  потребовать  досрочного  расторжения  договора  в

судебном порядке по истечении 30 дней просрочки оплаты медицинских  услуг

по вине Страховщика. В данном случае учреждение письменно  уведомляет  об

этом Фонд  обязательного  медицинского  страхования  и  орган  управления

здравоохранением.

     Страховщик обязан  потребовать  досрочного  расторжения  договора  в

случае  отзыва  или   истечения   срока   действия   лицензии,   выданной

медицинскому учреждению, с момента отзыва или  истечения  срока  действия

лицензии.

                        7. Срок действия договора

     26. Настоящий  договор  вступает  в  силу  с  момента  подписания  и

действует по ________________ г.

     27. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из

сторон не заявит о его прекращении за __________ дней до его окончания.

                            8. Прочие условия

     28. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами друг другу в

связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной

форме.

     29. Стороны обязуются в течение __________ дней сообщать друг  другу

об изменении своих адресов и реквизитов.

     30. По вопросам, не  предусмотренным  настоящим  договором,  стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     31.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу:  один  экземпляр  находится  у  Страховщика,

другой - у Учреждения.

                       9. Юридические адреса сторон

     32. Страховщик _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     33. Учреждение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик:                                 Учреждение:

     _________________________                   ________________________

     "___"_____________19___г.                   "___"____________19___г.

            М.П.                                        М.П.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 4 января 1996 г. N 3 в приложение 2 к настоящему постановлению внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

Перечень
лечебно-профилактических учреждений, входящих в финансовые
взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 20 декабря 1994 г. N 594)

     1. Медицинские учреждения системы здравоохранения 

     2. Лечебные учреждения других ведомств            

1. Медицинские учреждения системы здравоохранения

1. Бондарская центральная районная больница

2. Гавриловская центральная районная больница

3. Жердевское территориальное медицинское объединение

4. Знаменская центральная районная больница

5. Инжавинская центральная районная больница

6. Кирсановская центральная районная больница

7. Мичуринская центральная районная больница

8. Мордрвская центральная районная больница

9. Моршанская центральная районная больница

10. Мучкапская центральная районная больница

11. Никифоровское территориальное медицинское объединение

12. Первомайская центральная районная больница

13. Петровское территориальное медицинское объединение

14. Пичаевское территориальное медицинское объединение

15. Рассказовское территориальное медицинское объединение

16. Ржаксинское территориальное медицинское объединение

17. Сосновская центральная районная больница

18. Сампурская центральная районная больница

19. Староюрьевская центральная районная больница

20. Тамбовская центральная районная больница

21. Токаревская центральная районная больница

22. Уваровская центральная районная больница

23. Уметская центральная районная больница

24. Детская больница г. Кирсанова

25. Детская больница г. Рассказово

26. Детская больница г. Мичуринска

27. Детская больница г. Моршанска

28. Медико-санитарная часть завода "Пластмасс" г. Котовска

29. Сахзаводская больница г. Уварово

30. Сахзаводская больница г. Жердевки

31. Медико-санитарная часть химзавода г. Уварово

32. Стоматологическая поликлиника г. Моршанска

33. Горбольница 1 г. Мичуринска

34. Родильный дом г. Мичуринска

35. Стоматологическая поликлиника г. Мичуринска

36. Онкодиспансер г. Мичуринска

37. Платоновская районная больница

38. Стоматологическая поликлиника г. Котовска

39. Горбольница N 1 (территориально-медицинское объединение N 1)

40. Горбольница N 2 (территориально-медицинское объединение N 2)

41. Детская больница N 1

42. Медико-санитарная часть завода "Ревтруд" г. Тамбова

43. Медико-санитарная часть Октябрьского района г. Тамбова

44. Поликлиника N 1

45. Поликлиника N 3

46. Поликлиника N 4

47. Детская поликлиника N 3

48. Стоматологическая поликлиника N 2

49. Стоматологическая поликлиника N 3

50. Детская стоматологическая поликлиника

51. Больница скорой медицинской помощи

2. Лечебные учреждения других ведомств

52. Отделенческая больница станции Мичуринск Юго-Восточной железной дороги

45. Узловая больница станции Тамбов Юго-Восточной железной дороги

54. Узловая больница станции Кочетовка Юго-Восточной железной дороги

55. Узловая больница станции Моршанск Куйбышевской железной дороги

56. Медико-санитарная часть "Автомобилист", г. Тамбов.

Приложение 3

Перечень
видов медицинской помощи, профилактических лечебно-диагностических
мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного
медицинского страхования
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 20 декабря 1994 г. N 594)

1. Первичное обращение застрахованных граждан в медицинские учреждения по поводу заболеваний, родов, травм, отравлений, несчастных случаев, угрожающих здоровью и жизни.

2. Врачебный амбулаторный прием по поводу заболеваний, травм по специальностям:

терапия;

хирургия;

педиатрия;

акушерство-гинекология;

кардиология;

ревматология;

эндокринология;

гастроэнтерология;

нефрология;

пульмонология;

гематология;

аллергология;

неврология;

травмотология;

ортопедия;

урология;

нейрохирургия;

онкология;

офтальмология;

отоларингология;

челюстно-лицевая хирургия;

проктология;

ангиохирургия;

3. Диагностические, консультативные и лечебные медицинские услуги, оказанные в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. Диагностические и лечебные мероприятия на дому пациентов, которые по состоянию здоровья и по характеру заболевания не могут посетить медицинские учреждения.

5. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний: организация и проведение профилактических прививок среди декретированных контингентов населения; диспансеризация и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий в соответствии со стандартами объема обследования и лечения; периодические медицинские осмотры декретированных контингентов; дородовый и послеродовый патронаж; контрацепция; прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты).

6. Восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей и подростков, инвалидов, участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лицам, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.

7. Стоматологическая помощь:

лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, беременным женщинам, имеющим детей до 3 лет, - в полном объеме;

неотложная стоматологическая помощь;

заболевания слизистой оболочки полости рта;

новообразования челюстно-лицевой области.

8. Стационарная медицинская помощь:

больным с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;

травмах, отравлениях, ожогах;

при патологии беременности, родах и абортах по медицинским и социальным показаниям;

плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима;

дневные стационары поликлиник и больниц по следующим специальностям:

терапия;

гастроэнтерология;

эндокринология (терапевтическая и хирургическая);

пульмонология;

ревматология;

нефрология (кроме хронического гемодиализа);

гематология;

неврология;

токсикология;

хирургия (включая ожоговые и торакальные);

урология;

травмотология;

ортопедия;

нейрохирургия;

офтальмология;

ангиохирургия;

отоларингология;

проктология;

челюстно-лицевая хирургия;

онкология;

педиатрия;

акушерство-гинекология;

реанимация.

9. Медикаментозное обеспечение и обеспечение изделиями медицинского назначения в стационаре.

Приложение 4

Положение
об оплате медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 20 декабря 1994 г. N 594)

Оплата медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях предусматривает оплату конкретного страхового случая обращения в пределах медико-экономических стандартов (далее по тексту МЭС) в соответствии с Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги Министерства здравоохранения от 01.09.92 г.

Оплата медицинской услуги производятся:

1. По стационару:

за пролеченного больного в пределах интервала МЭС (отклонение плюс-минус 10%);

незаконченный случай (самовольный уход, перевод в другое отделение, смерть и т.д.) оплачивается за фактически проведенные койко-дни;

при наличии сопутствующих заболеваний, удлиняющих срок пребывания больного в стационаре, лечение оплачивается по тарифу МЭС и дополнительно за фактически проведенные койко-дни по заключению экспертной комиссии лечебного учреждения;

2. По поликлинике:

за законченный случай лечения в пределах МЭС;

за фактическое посещение по определенным целям;

3. По стоматологической поликлинике:

за удельную единицу труда;

4. По диагностической службе:

за обследование, исследование, процедуру при условии направления лечащего врача; дополнительные исследования производятся по согласованию с лечащим врачом, врачом клинических служб.

Оплата медицинских услуг производится по четырем статьям:

1. Заработная плата;

2. Начисление на зарплату;

9. Питание;

10. Приобретение медикаментов и перевязочных средств.

Расходы на питание и медикаменты оплачиваются по расчетным нормам, согласованным между областным фондом обязательного медицинского страхования и лечебными учреждениями области в лице департамента здравоохранения администрации области. В статью 10 не включается оплата рецептов по бесплатным и льготным рецептам больным.

При наличии в составе лечебно-профилактического учреждения подразделений, состоящих на бюджетном финансировании, и в целях единого источника финансирования статей расходов финансирование производится фондом обязательного медицинского страхования или его филиалом в пределах нормативных расходов.

Лечебно-профилактическим учреждениям других ведомств оплату медицинских услуг производить по затратам "Основная заработная плата" и "Начисление на основную заработную плату" в связи с финансированием из других источников.

Приложение 5

Положение
об экспертном медико-экономическом контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 20 декабря 1994 г. N 594)

   1. Общие положения                                                 

   2. Структура медицинской экспертной службы                         

   3. Организация и порядок проведения экспертного контроля           

   4. Врачи-эксперты   Тамбовского   областного   фонда    обязательного 

      медицинского  страхования  и  страховых  медицинских   организаций 

   5. Учет и отчетность медико-экспертной службы                      

   6. Финансирование работы экспертов                                 

   7. Обжалование результатов экспертного контроля                    

 Приложение 1. Акт  экспертного  контроля  качества  медицинской  помощи 

 Приложение 2. Реестр актов экспертного  контроля  качества  медицинской 

               помощи                                                    

 Приложение 3. Претензия  по   необоснованной   экономической   санкции, 

               наложенной   врачом-экспертом    страховой    медицинской 

               организации                                               

 Приложение 4. Перечень и размеры  финансовых  санкций  страховщика  для 

               амбулаторно-поликлинических служб медицинских учреждений, 

               работающих   в   системе    обязательного    медицинского 

               страхования                                               

 Приложение 5. Перечень и размеры  финансовых  санкций  страховщика  для 

               стационарной службы медицинских учреждений, работающих  в 

               системе обязательного медицинского страхования            

 Приложение 6. Требования предъявляемые  к  медицинским  учреждениям  по 

               оформлению документации для контроля качества медицинской 

               помощи в системе обязательного  медицинского  страхования 

1. Общие положения

Настоящим Положением, разработанным в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" устанавливаются общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию (далее именуется ОМС) на территории Тамбовской области.

Целью экспертного медико-экономического контроля является обеспечение права жителей области на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему и качеству гарантиям Территориальной программы ОМС, а также обеспечение эффективности и реальности использования финансовых средств ОМС.

Оценка качества медицинских услуг на территории области осуществляется в медико-экономической форме, т.е. посредством увязки финансирования медицинских учреждений (оплаты медицинских услуг) с качественными характеристиками медицинской помощи.

В настоящее время экономический контроль качества основывается на ретроспективном методе, т.е. осуществляется путем полной или частичной неоплаты медицинских услуг (в случае обнаружения дефектов медпомощи по итогам экспертной оценки) после произведенной первичной оплаты медицинских услуг.

В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи при проведении экспертной оценки к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции.

2. Структура медицинской экспертной службы

Экспертный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется:

должностными лицами лечебно-профилактических (медицинских) учреждений (далее именуется ЛПУ) и органов управления здравоохранением (внутриведомственный контроль);

врачами-экспертами страховых медицинских организаций (далее именуется СМО), работающих в системе ОМС;:

врачами-экспертами медицинской экспертной службы Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее именуется ТОФОМС);

согласительной комиссией при департаменте здравоохранения администрации области как высшим экспертным органом с привлечением независимых экспертов.

3. Организация и порядок проведения экспертного контроля

Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования проводится экспертами страховой медицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, выполняющего функции страховщика.

Экспертиза качества медицинской помощи в каждом ЛПУ должна проводиться контролерами ТОФОМС в плановом порядке не реже, чем 2 раза в год. Кроме того, экспертная служба ТОФОМС имеет право на внеплановые проверки деятельности каждого ЛПУ в течение календарного года. Поводом для внеплановой проверки могут послужить:

выявленные дефекты при анализе неоплаченных счетов-фактур;

письменное заявление застрахованного или страхователя на низкий уровень качества лечения.

Порядок и частота проверок, проводимых врачами-контролерами СМО, регламентируется договором между ЛПУ и СМО. Обязанности по согласованию работы врачей-экспертов СМО и экспертной службы ТОФОМС возлагаются на начальника отдела медицинской экспертизы ТОФОМС.

Врач-эксперт страховой медицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования;

проводит анализ счетов, поступивших на оплату, за оказанные медицинские услуги, медицинским учреждением, выбирает из них счета с отклонениями в длительности лечения пациента от медико-экономических стандартов;

проверяет качество лечения по медицинской документации;

анализирует амбулаторные карты пациентов, другую медицинскую документацию.

Медицинские учреждения обязаны вести документальную регистрацию своей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации для экспертной проверки в соответствии с Требованиями, предъявленными к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации (приложение 6).

Руководство медицинского учреждения обязано представить врачу-эксперту условия для работы и всю необходимую документацию.

В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача.

Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным должен быть обсужден совместно с представителем проверяемого медицинского учреждения.

По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2-х экземплярах (приложение 1). С актом знакомится руководство медицинского учреждения, о чем ставится отметка в акте - "ознакомлен" и подпись. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - проверяющей организации.

Основанием для наложения финансовых санкций служит Акт экспертного контроля качества медицинских услуг (приложение 1).

Финансовые санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным медицинских услуг определенного объема и качества. Применение санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне - нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в соответствии с условиями Договора.

4. Врачи-эксперты Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

На должность врача-эксперта страховой медицинской организации, Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 5 лет.

В своей работе врач-эксперт руководствуется приказами и рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности, департамента здравоохранения администрации области, Положением "О экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области".

Основной задачей врача-эксперта является контроль за качеством оказания медицинской помощи.

Врач-эксперт имеет право:

1. Запрашивать от администрации медицинских учреждений необходимую медицинскую документацию, а также установленные формы отчетности на время проведения экспертизы в лечебно-профилактическом учреждении;

2. Вносить предложения администрации медицинских учреждений по разделам организации и повышению качества медицинской помощи;

3. Вносить свои предложения по подчиненности своему руководству и на заседания межведомственной согласительной комиссии по проблемам качества медицинской помощи, о поощрении подразделений и учреждений здравоохранения, о лишении лицензий медицинских учреждений на оказание определенных видов медицинской помощи;

4. По просьбе застрахованных участие в подготовке медицинской документации, необходимой для обращения в судебные органы;

5. Участвовать в работе лечебной контрольной комиссии проверяемых медицинских учреждений.

Врач-эксперт обязан:

1. Проверять счета за медицинские услуги;

2. По результатам проверок давать экспертное заключение по качеству медицинской помощи, профилактических мероприятий, адекватности отражения их в медицинской документации;

3. Ходатайствовать о привлечении, при необходимости, к экспертизе высококвалифицированных специалистов;

4. Доводить до сведения администрации медицинских учреждений данные о дефектах лечебно-диагностического процесса;

5. Рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий и организаций на недостатки по оказанию медицинской помощи;

6. Не имеет права разглашать результаты проверок без разрешения Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации;

7. Обязан хранить врачебную тайну;

8. Своевременно и в полном объеме представлять акты экспертной оценки направившей организации.

Ответственность:

Врач-эксперт несет ответственность за качество проводимой экспертизы и сохранение ее результатов в соответствии с действующим законодательством.

Врач-эксперт не имеет права совмещать работу в лечебно-профилактических учреждениях, подлежащих экспертному контролю.

5. Учет и отчетность медико-экспертной службы

Страховая медицинская организация отчитывается перед Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведенном экспертном контроле качества медицинской помощи ежеквартально и информирует о положении дел департамент здравоохранения администрации области.

Отчетно-учетным документом является "Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи" (приложение 2) и Акты экспертного контроля качества медицинской помощи.

Специалист Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования не реже 2 раз в год по отчетно-учетным документам страховой медицинской организации проводит анализ состояния контроля качества медицинской помощи стразовыми медицинскими организациями.

Поводом для проверки может быть также обращение застрахованного или страхователя непосредственно в ТОФОМС или его филиал.

Специалист ТОФОМС при необходимости привлекает к проверке штатного или внештатного эксперта Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

6. Финансирование работы экспертов

Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и ТОФОМС осуществляется за счет средств этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение.

7. Обжалование результатов экспертного контроля

Если медицинское учреждение в 10-ти дневный срок не оспорило выводы экспертизы в согласительной комиссии, то сумма, подлежащая взысканию, и указанная в Акте экспертного контроля качества медицинской помощи, взыскивается за счет очередного платежа.

При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным случаям медицинской помощи администрация лечебно-профилактического учреждения имеет право оспорить их в согласительной комиссии, организованной при департаменте здравоохранения администрации области, куда необходимо в 10-ти дневный срок представить мотивированную претензию (приложение 3). К претензии должны быть приложены необходимые медицинские документы по конкретным случаям. О времени претензии руководство лечебно-профилактического учреждения должно быть оповещено не позднее чем за 3 дня. Согласительная комиссии должна рассмотреть претензию в двухнедельный срок.

При повторных случаях наложения врачом-экспертом экономических санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, администрация лечебно-профилактического учреждения имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту. О выраженном недоверии необходимо проинформировать в письменной форме учреждение, направившее врача-эксперта, и экспертный отдел Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, который ходатайствует об отстранении врача-эксперта от проведения проверок в системе обязательного медицинского страхования. Отстранение врача-эксперта Тамбовского областного фонда медицинского страхования производится приказом исполнительного директора ТОФОМС.

Приложение 1

к Положению об экспертном медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

                                Акт N____

             экспертного контроля качества медицинской помощи

     Наименование проверяющей организации ________________________________

     Город (район) проверки ______________________________________________

     ФИО врача-эксперта __________________________________________________

     Наименование медицинского учреждения ________________________________

     Специальность _______________ Наименование отделения ________________

     Проверяемый период: с "___"_________19__ г. по "___"_________ 19__ г.

     Дата проведения экспертизы: начало    "___"_____________ 19__ г.

                                 окончание "___"_____________ 19__ г.

NN пп	Ф.И.О. пациента	Наименование, номер документа	Диагноз	МЭС *)	Факт. койко- дни	Опла- чено	Код вы- явленных дефектов	Сумма к взысканию	Приме- чание
----	--------	-------------	-------	-----	------	-----	--------	---------	------

     *) медико-экономический стандарт

Приложение 2

к Положению об экспертном медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

                                  Реестр

                   актов экспертного контроля качества

                            медицинской помощи

                     за период с "___"_________199_г.

                         по "___"_________199_г.

         Наименование организации ______________________________

NN пп	Дата проверки	Ф.И.О. врача - эксперта	Наименование лечебно- профилакти- ческого учреждения	Проверяемое отделение	Количество проверенных случаев медицинской помощи	Из них признано дефект- ными	Сумма, взысканная с лечебно- профилак- тического учреждения	Приме- чания
-----	---------	---------	------------	-----------	-----------	--------	----------	-------

Приложение 3

к Положению об экспертном медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

          ______________________________________________________

            Наименование лечебно-профилактического учреждения

                                Претензия

     Считаю    необоснованными    экономические    санкции,    наложенные

врачом-экспертом страховой медицинской организации  _____________________

______________________________________ согласно акту экспертного контроля

N ______ от "___"___________199__ г. врача-эксперта _____________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. врача-эксперта, его специальность)

в следующих случаях:

NN пп	Номер согласно акту	Ф.И.О. пациента	Сумма санкций	Обоснование несогласия
-----	----------	------------	-----------	-----------------------------

     Подпись главного врача _________________

     "____"________________199 __ г.

Примечание. В случае необходимости к претензии должна быть приложена текстовая часть.

Приложение 4

к Положению об экспертном медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Перечень и размеры
финансовых санкций страховщика для амбулаторно-поликлинических
служб медицинских учреждений, работающих в системе обязательного
медицинского страхования

1. Отказ во врачебном приеме в согласованное время ввиду отсутствия специалиста без уважительной причины. Уважительными причинами считаются: болезнь врача, оказание экстренной и неотложной помощи другим больным, консультация больных, обслуживание граждан, имеющих право на внеочередное обслуживание	100% от стоимости обслуживания
2. Несвоевременное обслуживание - нарушение согласованного времени более чем на 60 минут без уважительной причины	50% от стоимости обслуживания
3. Необоснованный отказ в направлении на стационарное лечение, повлекший за собой ухудшение состояния здоровья больного и удлинение сроков лечения	100% от стоимости обслуживания
4. Несвоевременная госпитализация (по вине врача), удлинившая сроки лечения и ухудшившая исход заболевания	25% от стоимости обслуживания
5. Пропущенные (запущенные) случаи онко-, вензаболеваний, туберкулез по вине медицинских работников	100% от стоимости обслуживания
6. Нарушение правил в направлении на ВТЭК	100% от стоимости обслуживания
7. Выполнение стандартов обследования:
7.1. Неполный объем, несвоевременность обследования, отсутствие динамического наблюдения, повлекшие за собой ухудшение состояния больного;	20% от стоимости обслуживания
7.2. Неполный объем, несвоевременность обследования, отсутствие динамического наблюдения, не повлекшие за собой ухудшения состояния больного;	5% от стоимости обслуживания
7.3. Отсутствие, несвоевременность, несоответствие запросу консультативной помощи, повлекшие за собой ухудшение состояния больного	25% от стоимости обслуживания
8. Отсутствие развернутого клинического диагноза, соответствующего современным классификациям с отражением стадии, функциональных нарушений, отложений по каждому законченному случаю	5% от стоимости обслуживания
9. Возникновение заболеваний по вине медицинских работников	100% от стоимости обслуживания
10. Нарушение стандартов лечения по вине медицинских работников:
10.1. По основному заболеванию;	20% от стоимости обслуживания
10.2. По сопутствующему заболеванию (для впервые выявленных заболеваний и в стадии обострения)	10% от стоимости обслуживания
11. Необоснованное превышение стандартов сроков лечения (количества посещений)	Посещение сверх норматива не оплачивается
12. Невыполнение действующих приказов по профилактике инфекционных заболеваний (дифтерии, брюшного тифа, вирусного гепатита, СПИДа и т.д.)	50% от стоимости обслуживания
13. Некачественное оформление медицинской документации	10-100% от стоимости обслуживания
14. Непредоставление документации в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи без уважительной причины	100% от стоимости обслуживания
15. Низкий уровень диспансерного наблюдения:
15.1. Неполный объем, несвоевременность, низкий уровень качества, приведший к ухудшению состояния больного;	35% от стоимости обслуживания
15.2. Неполный объем, несвоевременность, низкий уровень качества, не приведший к ухудшению состояния больного	5% от стоимости обслуживания
16. Возникновение заболеваний по вине медицинских работников	100% от стоимости обслуживания

Приложение 5

к Положению об экспертном медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Перечень и размеры
финансовых санкций страховщика для стационарной
службы медицинских учреждений, работающих в
системе обязательного медицинского страхования

1. Оформление документации
1.1. Неполный сбор анамнеза, приведший к диагностической ошибке, удлинению сроков лечения, неадекватная оценка анамнестических данных	5% от стоимости лечения
1.2. Некачественное ведение дневников (неотражающее динамику заболевания), отсутствие предоперационного эпикризов	2% от стоимости лечения
1.3. Отсутствие отметок об осмотре заведующим отделения больного при поступлении и еженедельно	1% от стоимости лечения
1.4. Отсутствие протоколов переливания крови	1% от стоимости лечения
1.5. Отсутствие развернутого клинического диагноза (с отражением стадии, фазы локализации, нарушений функции, осложнений) и его обоснования	5% от стоимости лечения
1.6. Отсутствие обоснования превышения фактических койко-дней по данной нозологии над нормативными по медико-экономическим стандартам в этапном эпикризе	2% от стоимости лечение
1.7. Необоснованное превышение фактических сроков лечения над нормативными по медико-экономическим стандартам	Количество дней свыше норматива по МЭС не опла- чивается
1.8. Задержка подачи документов на экспертизу более 4 дней после выписки больного из стационара без уважительной причины	1% от стоимости лечения
1.9. Непредоставление документации в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи	100% от стоимости лечения
1.10. Госпитализация больного без медицинских показаний	100% от стоимости лечения
1.11. Несоответствие клинического диагноза проведенным исследованиям	20% от стоимости лечения
2. Диагностика:
2.1. Неполное обследование по основному заболеванию:
2.1.1. Отразившееся на конечном результате;	15% от стоимости лечения
2.1.2. Не отразившееся на конечном результате	1% за каждое непроведенное обследование по МЭС
2.2. Неполное обследование по сопутствующему заболеванию	1% за каждое непроведенное обследование по МЭС
2.3. Неполное обследование по осложнениям основного заболевания	10% от стоимости лечения
2.4. Необоснованное назначение обследования или консультации	Данная медицинская услуга не оплачи- вается
2.5. Консультативная помощь:
2.5.1. Несвоевременность;	5% от стоимости лечения
2.5.2. Отсутствие	10% от стоимости лечения
3. Лечебный процесс
3.1. Несвоевременно начатое лечение:
3.1.1. Сказавшееся на исходе заболевания;	50% от стоимости лечения
3.1.2. Повлекшее более длительное пребывание больного в стационаре	Дни свыше норма- тива по МЭС не оплачиваются
3.2. Неоказание неотложной помощи, повлекшее осложнения, неадекватный выбор метода лечения, неквалифицированное выполнение медицинских манипуляций	30% от стоимости лечения
3.3. Неполное лечение основного заболевания и осложнений по вине врача	15% от стоимости лечения
3.4. Неполное лечение сопутствующих заболеваний	5% от стоимости лечения
3.5. Осложнения течения заболевания, возникшие по вине медицинских работников:
3.5.1. Осложнение;	50% от стоимости лечения
3.5.2. Новое заболевание	100% от стоимости лечения
3.6. Отсутствие рекомендаций при выписке	5% от стоимости лечения
3.7. Неполные рекомендации при выписке	1% от стоимости лечения
4. Прочие
4.1. Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов (после проведения клинико-анатомической конференции):
4.1.1. По 3 категории	50-100% от стоимости лечения
4.1.2. По 2 категории	1-10% от стоимости лечения
4.2. Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы	100% от стоимости лечения
4.3. Выявление запущенных (по вине медицинских работников) случаев онкологических заболеваний и туберкулеза	100% от стоимости лечения

Приложение 6

к Положению об экспертном медико-экономическом

контроле качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Требования
предъявляемые к медицинским учреждениям по
оформлению документации для контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования

Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и Тамбовского областного фондов обязательного медицинского страхования;

2. Представлять утвержденный реестр по законченному случаю в соответствующий филиал ТОФОМС или страховую медицинскую организацию;

3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивым почерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датой осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:

3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:

3.1.1. Паспортную часть, где указаны:

фамилия, имя, отчество полностью;

возраст (для детей до года - дата рождения);

наименование страховой медицинской организации;

серия и номер страхового полиса, номер договора;

дата и час поступления в медицинское учреждение;

приемный покой, в отделение и под наблюдение врача;

диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар;

3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

жалобы пациента;

анамнез заболевания и жизни пациента;

данные объективного обследования с оценкой тяжести состояния больного при поступлении;

предварительный диагноз при поступлении;

план обследования и лечения;

3.1.3. Обоснование клинического диагноза (формулировка диагноза должна соответствовать МКБ) и содержать:

клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечению трех суток с момента поступления больного на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментальных исследованиях;

порядок осмотра заведующим отделением, консультация специалиста проводится не позднее, чем через трое суток с момента поступления больного, а у тяжелобольного пациента в день поступления. В истории болезни должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения, с подписью заведующего отделением. В случае несогласия заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни;

3.1.4. Оформление дневников и этапных эпикризов:

дневники ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже, чем через 6 часов, плановое - 1 раз в день);

этапные эпикризы - при передаче пациента другому специалисту, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента в стационаре);

выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценкой результата (исхода) и рекомендациями;

3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначения и результатов обследования;

лист назначений с обязательной отметкой о выполнении;

результаты обследования в соответствии с листом назначений;

3.1.6. Оформленные показания отдельных процедур:

отметки о введении противостолбнячной сыворотки,

отметки о группе крови и резус-фактора (на титульном листе истории болезни) Ф-50;

предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

протокол операции;

наркозная карта;

реанимационная карта;

протокол паталогоанатомического исследования и паталогоанатомический диагноз;

3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, дата, подписи) должны быть оформлены записи:

о проведенных трансфузиях;

о введении наркотических препаратов;

обследования на СПИД, реакцию Вассермана;

о выдаче листка нетрудоспособности;

об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушения режима и т.д.;

о решении консилиума и т.д.;

3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется и визируется заместителем главного врача по лечебной работе. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения.

4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса, номер договора);

лист уточненных диагнозов;

четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);

лечебные назначения;

результаты лабораторных и инструментальных обследований;

лист флюорографических и других целевых осмотров;

данные о консультациях специалистов;

для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;

выписки из истории болезни (в случае госпитализации), копии выписок из истории болезни.

4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;

эпикриз на ВКК, данные осмотра и решение ВКК;

о направлении на ВТЭК;

о направлении на госпитализацию;

о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;

клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующему заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений.

Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты.

5. История ребенка должна содержать:

5.1. Паспортную часть, где указаны:

фамилия, имя, отчество полностью;

возраст, для детей до года - дата полностью;

наименование страховой медицинской организации;

номер и серия страхового медицинского полиса;

номер договора;

5.2. Информацию о договорном патронаже;

5.3. Информацию о патронаже новорожденного с:

указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода;

данными повторных патронажей;

картой профилактических прививок;

листом уточненных диагнозов;

этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психического развития;

результатами лабораторных и других диагностических исследований;

заключениями специалистов, осматривавших ребенка;

подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и других исследований, описанием клинической картины, на основании которых поставлен диагноз и даны соответствующие назначения;

копия выписок из историй болезни в случае госпитализации ребенка.

Приложение 6

Месячные размеры платежей
на обязательное медицинское страхование
неработающего населения на 1 квартал 1995 года

	млн. руб.
1. Бондарский район 2. Гавриловский район 3. Жердевский район 4. Знаменский район 5. Инжавинский район 6. Мичуринский район 7. Мордовский район 8. Мучкапский район 9. Никифоровский район 10. Первомайский район 11. Петровский район 12. Пичаевский район 13. Рассказовский район 14. Ржаксинский район 15. Сампурский район 16. Сосновский район 17. Староюрьевский район 18. Тамбовский район 19. Токаревский район 20. Уметский район 21. г. Кирсанов 22. г. Моршанск 23. г. Уварово 24. г. Котовск 25. г. Мичуринск 26. г. Тамбов 27. Областной бюджет	34,2 29,1 60,5 52,5 47,3 65,0 65,3 47,1 58,5 84,6 41,9 46,0 33,6 48,5 41,3 77,0 53,5 45,1 42,2 24,1 88,9 161,9 150,7 123,5 255,5 644,6 723,7
Всего	3273,8