Приложение 2. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 2

к Закону

Тамбовской области "О пенсионном

обеспечении лиц, замещающих

государственные должности

Тамбовской области и муниципальные

должности в Тамбовской области"

                                Главе  администрации  Тамбовской  области

                                _________________________________________

                                           (инициалы и фамилия)

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                (наименование должности заявителя на день

                                _________________________________________

                                увольния, наименование органа из которого

                                _________________________________________

                                             он уволился)

                                домашний адрес __________________________

                                ________________________________________,

                                телефон _________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом   Тамбовской   области   "О   пенсионном

обеспечении лиц, замещающих государственные должности Тамбовской  области

и муниципальные должности в  Тамбовской  области"  прошу  назначить  мне,

замещавшему должность ___________________________________________________

                              (наименование должности, из которой

________________________________________________________________________,

                 рассчитывается среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     При замещении мною  государственной  должности  Тамбовской  области,

иного    субъекта    Российской    Федерации,    должности    федеральной

государственной службы (федеральной государственной гражданской  службы),

муниципальной должности в Тамбовской области, в ином субъекте  Российской

Федерации либо иных изменениях, влияющих на выплату и  перерасчет  пенсии

за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом  в  письменной

форме в орган исполнительной власти  Тамбовской  области,  осуществляющий

выплату, перерасчет размера и организацию доставки пенсии за выслугу лет.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________

_______________________________________________ N ________ на мой текущий

 (Сбербанк России, коммерческий банк и другие)

     К заявлению приложены:

     1)  представление   руководителя   органа   государственной   власти

Тамбовской   области,   органа   местного   самоуправления   в    котором

государственный   служащий   (государственный   гражданский    служащий),

муниципальный служащий замещал должность перед увольнением;

     2)  справка  о  должностях,  периоды  службы  (работы)   в   которых

включаются в стаж  государственной  службы  (государственной  гражданской

службы), муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет;

     3) справка  о  размере  среднемесячного  заработка  государственного

служащего  (государственного  гражданского   служащего),   муниципального

служащего  за  последние  12   полных   месяцев   непосредственно   перед

увольнением  с  государственной   службы   (государственной   гражданской

службы), муниципальной службы;

     4)  копия   приказа   (распоряжения)   об   увольнении   из   органа

государственной    власти    Тамбовской    области,    органа    местного

самоуправления;

     5) копия трудовой книжки;

     6)   документы,   подтверждающие   периоды,   включаемые   в    стаж

государственной    службы    (государственной    гражданской     службы),

муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет, в том числе:

     копия военного билета;

     подлинник решения органа исполнительной власти  Тамбовской  области,

ведающего  вопросами  социально-трудовых  отношений,   согласованного   с

органом исполнительной власти Тамбовской области,  ведающего  финансовыми

вопросами,  и   органом   исполнительной   власти   Тамбовской   области,

осуществляющим выплату, перерасчет размера и организацию доставки  пенсии

за выслугу лет, о зачете в стаж государственной  службы  (государственной

гражданской службы), муниципальной службы иных периодов работы (службы);

     другие  документы,  подтверждающие   стаж   государственной   службы

(государственной  гражданской  службы)  (работы),  муниципальной   службы

(работы).

     "___"_______________________ г.    _________________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано "___"________________ ______ г.