Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Тамбовской области

"О порядке отзыва депутата

представительного органа

местного самоуправления

в Тамбовской области"

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

голосования по отзыву депутата

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления,

_________________________________________________________________________

                фамилия имя отчество отзываемого депутата)

по следующим основаниям _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

     Лицо, собиравшее подписи____________________________________________

                               (фамилия, имя,  отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

    жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его документа и

_________________________________________________________________________

                           дата его выдачи)

                     _______________________________________

                                  (подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы  или  политического

общественного объединения:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер паспорта

             или заменяющего его документа и дата его выдачи)

                     _______________________________________

                                  (подпись и дата)