Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Тамбовской области

"О порядке отзыва выборного

должностного лица местного

самоуправления в Тамбовской области"

                            Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

голосования об отзыве избранного населением

_________________________________________________________________________

         (наименование выборной должности, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                      отзываемого должностного лица)

по следующим мотивам ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 /----------------------------------------------------------------------\

 | N |  Фамилия,  |Год        | Адрес места  |Серия и номер  | Подпись  |

 |п/п|  имя,      |рождения   | жительства   |паспорта или   | и дата ее|

 |   |  отчество  |(в возрасте|              |заменяющего    | внесения |

 |   |            |18 лет -   |              |его документа и|          |

 |   |            |число      |              |дата его выдачи|          |

 |   |            |и месяц    |              |               |          |

 |   |            |рождения)  |              |               |          |

 |---+------------+-----------+--------------+---------------+----------|

 |1. |            |           |              |               |          |

 |---+------------+-----------+--------------+---------------+----------|

 |2. |            |           |              |               |          |

 |---+------------+-----------+--------------+---------------+----------|

 |3. |            |           |              |               |          |

 |---+------------+-----------+--------------+---------------+----------|

 |4. |            |           |              |               |          |

 \----------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

     Лицо, собиравшее подписи____________________________________________

                               (фамилия, имя,  отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его документа и

_________________________________________________________________________

                             дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы  или  политического

общественного объединения:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер паспорта

             или заменяющего его документа и дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись и дата)