Приложение. Заявление

Приложение

к Положению

об организации работы по защите

прав граждан в системе обязательного

медицинского страхования Тамбовской области

               __________________________________________________________

               (наименование организации, в которую обращается гражданин)

               __________________________________________________________

                              Заявление

1. ФИО, дата рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Домашний адрес, телефон ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Серия и N страхового медицинского полиса _____________________________

4. Страховая медицинская  организация,  застраховавшая  пациента  по  ОМС

_________________________________________________________________________

5.  Лечебно-профилактическое  учреждение,  к  работе   которого   имеются

претензии _______________________________________________________________

6. Существо претензии, даты обращения в медучреждение(я), диагноз,  сроки

госпитализации и другие сведения ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Куда и в какие сроки уже обращались с данной претензией:

к руководству медучреждения, в  страховую  мед.  организацию,  в  Комитет

здравоохранения, другие инстанции, в т.ч. судебные ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заявляемый размер ущерба _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Приложения.

Дата и подпись