Приложение 6. Положение об организации работы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области

Приложение 6

Положение
об организации работы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 28 апреля 1999 г. N 278)

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Гражданским кодексом Российской Федерации, Гражданско-процессуальным кодексом Российской Федерации, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, приказами и методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях обеспечения соблюдения прав и интересов граждан в области охраны здоровья и связанных с этими правами государственных гарантий, достижения социальной справедливости и равенства граждан по вопросам защиты нарушенных прав при оказании медицинской помощи.

Граждане Российской Федерации, а также иные лица, круг которых установлен законодательством Российской Федерации, имеют право на обязательное медицинское страхование в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области.

Граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на получение медицинских услуг надлежащего качества, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, а также на материальное возмещение материального ущерба и морального вреда в случае причинения вреда здоровью вследствие оказания медицинской и лекарственной помощи ненадлежащего качества и несоблюдения условий ее предоставления независимо от того, предусмотрено это в договоре обязательного медицинского страхования или нет.

2. Субъекты, обеспечивающие реализацию и защиту
прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области, их компетенция

Участниками правоотношений, складывающихся в системе обязательного медицинского страхования, которые в соответствии с законодательством и (или) договорными обязательствами призваны осуществлять защиту прав граждан, являются:

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования;

страховые медицинские организации;

страхователи;

лечебно-профилактические учреждения.

Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования осуществляется также органами государственной власти и местного самоуправления, органами управления здравоохранением, органами прокуратуры, профсоюзными и иными органами, в чью компетенцию защита прав граждан входит как составной элемент деятельности.

2.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования

В соответствии с действующим законодательством Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обязан обеспечивать права граждан в системе обязательного медицинского страхования, в связи с чем в компетенцию Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования входят следующие функции:

организация системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи на территории Тамбовской области и участие в ее проведении в целях осуществления контроля за предоставлением застрахованным гражданам медицинских услуг в соответствии с требованиями безопасности, гарантированным объемом и надлежащего качества;

участие в разработке законодательных и нормативно-методических документов, касающихся вопросов экспертизы качества медицинской помощи населению и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

осуществление контроля и оказание практической помощи страховым медицинским организациям по вопросам организации работы по защите прав застрахованных, в том числе по проведению экспертизы качества медицинской помощи;

изучение и обобщение опыта работы соответствующих служб страховых медицинских организаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи и организации работы по защите прав застрахованных ими граждан;

рассмотрение в установленном порядке обращений, заявлений и жалоб граждан;

информирование населения о правах и законных интересах граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе при получении ими медицинской помощи;

сбор, систематизация и анализ обращений граждан по вопросам защиты их прав и законных интересов, в том числе поступающих в страховые медицинские организации, с целью внутреннего использования собранной информации, а также передачи этой информации в иные инстанции для дальнейшего формирования политики в сфере защиты прав застрахованных;

обращение в органы надзора за страховой деятельностью с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии, выданной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования, в связи с систематическим неисполнением ею договорных обязательств в части обеспечения реализации и защиты прав застрахованных.

Для реализации этих функций в Тамбовском областном фонде создается соответствующее структурное подразделение.

2.1.1. Организация работы с обращениями, письмами и жалобами граждан в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования

Все устные и письменные обращения, заявления и жалобы граждан, поступившие в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, регистрируются соответствующими структурными подразделениями Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования с указанием характера заявления, времени обращения, фамилии, имени, отчества заявителя, его места жительства, принятых мер.

Письменные обращения граждан, не требующие дополнительного изучения вопроса, в том числе проведения экспертизы качества лечения, должны быть рассмотрены работниками Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования в течение 15 дней. Обращения, требующие дополнительного изучения, в том числе проведения экспертизы качества лечения, рассматриваются в течение 30 дней.

На все письменные обращения граждан соответствующие службы Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования обязаны давать письменный ответ.

2.2. Страховые медицинские организации

В соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховая медицинская организация (страховщик) обязана защищать права застрахованных ею по обязательному медицинскому страхованию граждан в пределах предоставленных ей прав. К ведению страховщика по обеспечению прав застрахованных относится:

заключение договоров с лечебно-профилактическими учреждениями в целях обеспечения застрахованных медицинской помощью в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования;

своевременная выдача застрахованному страхового медицинского полиса, как документа, удостоверяющего право на получение медицинской помощи определенного объема и качества;

формирование в штатной структуре подразделения для защиты прав застрахованных;

участие в разработке критериев качества медицинской помощи;

организация медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора, в том числе по обращениям застрахованных;

организация приема и рассмотрения жалоб и заявлений застрахованных на качество оказания медицинской и лекарственной помощи и условий их предоставления;

выявление причин, приведших к нарушению прав застрахованных и осуществление сбора информации о причинении вреда жизни и здоровью застрахованного, вызванного некачественными медицинскими услугами, и направление сведений о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, являющихся причиной систематических нарушений прав застрахованных, в органы управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационную комиссию;

информационно-консультационная работа среди населения о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования;

осуществление защиты прав пациента путем предъявления претензий и исков по возмещению материального и морального ущерба застрахованному;

представление интересов застрахованного в суде;

опубликование информации о качестве медицинской помощи;

предоставление статистической отчетности по защите прав застрахованных.

Страховые медицинские организации обязаны ежегодно отчитываться о своей деятельности по обеспечению прав застрахованных ими граждан перед правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

По запросу органов государственной власти и местного самоуправления страховые медицинские организации обязаны представлять информацию о выполнении ими условий заключенных ими с участниками системы обязательного медицинского страхования договоров, в том числе в части защиты ими прав и интересов застрахованных ими граждан.

При неудовлетворительной оценке деятельности страховой медицинской организации правление Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, органы государственной власти и местного самоуправления вправе ходатайствовать перед учредителями страховой медицинской организации о замене ее руководителя.

При наличии неоднократных жалоб на действия страховой медицинской организации со стороны страхователей и (или) застрахованных, а также при выявлении нарушений в деятельности страховой медицинской организации при проведении проверок Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обращается с ходатайством в органы страхового надзора Российской Федерации о применении мер к данному страховщику.

За неисполнение своих обязанностей по защите прав застрахованных страховая медицинская организация несет ответственность перед страхователем в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования.

2.2.2. Порядок рассмотрения обращений, жалоб и заявлений граждан в страховых медицинских организациях Информационно-консультационная работа

В случае оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества, а также при необходимости получения информации и консультаций по вопросам, связанным с осуществлением обязательного медицинского страхования и реализацией своих прав, застрахованный имеет право обратиться в застраховавшую его страховую медицинскую организацию.

Страховые медицинские организации обязаны вести письменную регистрацию обращений, заявлений и жалоб граждан с указанием характера заявления, времени обращения, фамилии, имени, отчества заявителя, его места жительства, принятых мер.

Рассмотрение письменного обращения застрахованного, не требующего дополнительного изучения, проводится страховщиком в течение 15 дней с момента поступления жалобы. При необходимости проведения экспертизы качества лечения заявление должно быть рассмотрено в течение 30 дней с момента поступления.

Работа с обращениями включает в себя анализ заявления, медицинских и других документов, разбор рассматриваемого случая с медицинскими работниками, принимавшими участие в лечении больного.

На письменные обращения страховая медицинская организация обязана давать письменные ответы.

Страховые медицинские организации обязаны давать застрахованным консультации и разъяснения по вопросам обязательного медицинского страхования, а также проводить информационную работу среди населения.

Информирование населения о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования осуществляется через средства массовой информации, а также путем обеспечения пациентов в лечебно-профилактических учреждениях справочным материалом.

Работа страховщика со средствами массовой информации заключается в публикациях в газетах соответствующих материалов, введения рубрик вопросов и ответов по защите прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, участие в телевизионных и радиопередачах по данной тематике.

Страховые медицинские организации обязаны обеспечить во всех подразделениях лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, наличие информации о своих телефонах и адресах, по которым застрахованный может обращаться с жалобами и заявлениями, а также о правах пациента. Кроме того, рекомендуется распространять в лечебно-профилактических учреждениях бюллетени с ответами на наиболее часто встречающиеся вопросы по защите прав застрахованных. Лечебно-профилактические учреждения не должны препятствовать страховым медицинским организациям в проведении этой работы.

При проведении плановых комплексных проверок деятельности страховых медицинских организаций Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обязан проверять организацию работы с обращениями, заявлениями и жалобами граждан, а также информационно-консультационную работу в страховой медицинской организации.

2.3. Страхователи

В компетенцию страхователей в сфере защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования входят следующие права и обязанности:

заключение в обязательном порядке договора обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями;

обращение с иском в суд о понуждении страховой медицинской организации к заключению договора обязательного медицинского страхования в случае необоснованного уклонения последней от заключения такого договора;

своевременная уплата страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование;

осуществление контроля за соблюдением условий договора, заключенного со страховой медицинской организацией, в части обеспечения прав застрахованных, в чью пользу заключен договор, на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;

выступление инициатором организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи по фактам нарушения прав застрахованных при обращении за медицинской помощью;

перезаключение договора обязательного медицинского страхования в случае неоднократных нарушений со стороны страховой медицинской организации прав застрахованных.

2.4. Лечебно-профилактические учреждения

В целях обеспечения реализации прав застрахованных на получение медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения обязаны:

организовать лечебно-диагностический процесс в соответствии с законодательно закрепленным правом застрахованных граждан на своевременную медицинскую помощь надлежащего объема и качества;

организовать работу клинико-экспертной комиссии для урегулирования конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных лиц, возникающих в процессе оказания медицинской помощи;

рассматривать обращения конкретного застрахованного и принимать по нему обоснованное решение;

организовать и провести экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса в случае предъявления застрахованным или его представителем претензий и исков, осуществлять контроль за исполнением решений, принятых по результатам экспертизы.

3. Порядок реализации застрахованными права на защиту своих интересов. Перечень оснований для подачи жалоб

По всем вопросам защиты своих прав в системе обязательного медицинского страхования, в том числе для получения консультаций, гражданин обращается в застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана оказывать содействие застрахованному в реализации и защите его прав либо осуществлять защиту интересов застрахованных самостоятельно, в том числе представлять интересы застрахованного в суде.

Гражданин имеет право обращаться за защитой своих прав в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, который дает соответствующие разъяснения и консультации, а также организует рассмотрение заявлений, обращений и жалоб застрахованных, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Гражданин также может обращаться за защитой своих прав в системе обязательного медицинского страхования в органы прокуратуры, либо в судебные органы. В судебном порядке гражданин:

обжалует неправомерные действия и решения учреждений, предприятий или должностных лиц (лечебно-профилактических учреждений, страхователя и т.д.), нарушающие его права и свободы (в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.04.93 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан");

требует взыскания в принудительном порядке убытков, причиненных нарушением его прав, возмещения вреда, причиненного здоровью, и (или) компенсации морального вреда, связанного с физическими и нравственными страданиями.

Защиту своих прав в системе обязательного медицинского страхования гражданин может осуществлять как с помощью организаций, названных выше, так и самостоятельно.

Поводами для обращения гражданина с жалобами могут служить:

1. Отказ страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования.

В этом случае гражданин имеет право обжаловать действия должностного лица в судебном порядке.

2. Необоснованный отказ страховой медицинской организации от заключения договора обязательного медицинского страхования, несвоевременная выдача страховой медицинской организацией страхового медицинского полиса, а также необоснованное взимание платы с гражданина за его выдачу.

Жалобы на действия страховой медицинской организации могут быть направлены в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, в органы прокуратуры, а также в судебные органы.

3. Отказ страховой медицинской организации от исполнения обязанностей по защите прав и интересов застрахованных, либо ненадлежащее исполнение ею этих обязанностей (отказ от проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи, отказ от рассмотрения жалобы застрахованного, отказ от подачи иска в защиту прав застрахованного и т.п.).

4. Необоснованный отказ лечебно-профилактического учреждения от оказания медицинской помощи, в том числе:

необоснованный отказ в госпитализации;

необоснованный отказ в направлении на госпитализацию.

При рассмотрении таких жалоб необходимо выяснять:

являлись ли причины отказа в оказании медицинской помощи обоснованными;

причинили ли данные действия вред здоровью пациента или нет;

существует ли причинная связь между необоснованным отказом в оказании медицинской помощи и причиненным здоровью застрахованного вредом.

5. Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, не повлекшие причинения существенного вреда здоровью застрахованного.

6. Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение существенного вреда здоровью или смерть застрахованного.

Неблагоприятные исходы лечения подразделяются на:

врачебные ошибки, допускаемые в силу объективных причин (отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство медицинских знаний, недостаточный уровень профессионализма без элементов небрежности в действиях врача и т.п.);

несчастные случаи, то есть неблагоприятный исход врачебного вмешательства, результат которого не удается предвидеть, а следовательно предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и методами лечения и небрежность и халатность медицинского персонала исключаются;

наказуемые упущения (профессиональные правонарушения), то есть небрежно-преступные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни или здоровью застрахованного.

При рассмотрении жалобы устанавливаются следующие обстоятельства:

факт причинения вреда жизни или здоровью пациента;

противоправность действий (бездействия) медицинского персонала;

причинная связь между действиями (бездействием) медицинского персонала.

Предъявление иска к лечебно-профилактическому учреждению о возмещении вреда возможно только при наличии врачебной ошибки, либо профессионального правонарушения.

Предъявление регрессного иска к медицинскому работнику и привлечение его к ответственности возможно только при совершении им профессионального правонарушения.

7. Применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных щадящих методов.

8. Необоснованное взимание или требование платы за лечение.

При установлении факта необоснованного взимания платы за лечение застрахованный или страховая медицинская организация вправе потребовать возврата необоснованно уплаченных денежных средств.

За разъяснениями, а также с жалобами по вопросу правомерности взимания платы за лечение застрахованный обращается в застраховавшую его страховую медицинскую организацию либо в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.

9. Злоупотребления со стороны медицинских работников (вымогательство и получение взятки, превышение власти или служебных полномочий, халатность и т.п.).

10. Нарушение прав граждан в части их информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результате лечения, несохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

11. Нарушение условий и режима лечения.

12. Отсутствие консультационно-справочного обеспечения застрахованных, непредоставление застрахованным информации об их правах.

13. Иные нарушения прав застрахованных, предусмотренных ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в частности:

право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

право на выбор врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством доступными способами и средствами;

право на информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства и др.

Во всех случаях нарушения своих прав в системе обязательного медицинского страхования, гражданин имеет право требовать возмещения причиненного виновными действиями страхователя, страховой медицинской организации либо лечебно-профилактического учреждения ущерба и (или) морального вреда.

4. Организация работы по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушением медицинской технологии и правильности их проведения.

К нарушениям при оказании медицинской и лекарственной помощи, которые могут повлечь причинение материального ущерба и морального вреда застрахованным, относятся:

1. Оказание застрахованным медицинской помощи ненадлежащего качества:

невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечеб