Приложение 5. Опросный лист потребителя топлива, тепловой и электрической энергии

Приложение 5

Опросный лист
потребителя топлива, тепловой и электрической энергии
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 1 августа 2001 г. N 711)

Наименование медицинского заведения __________________________________

______________________________________________________________________

Почтовый адрес _________,_____________________________________________

               индекс

______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя __________________________________________________

Телефон _______________________ Факс _________________________________

Ответственный за энергохозяйство:

Ф.И.О. __________________, должность _________________________________

Наличие субабонентов:________________. Доля (%) в годовом потреблении:

                     да/нет, количество

электрической энергии______________тепловой энергии___________________

Наличие раздельного учета_________________(да/нет)

Количество обслуживаемых жителей района_______________________________

Количество зданий:

отапливаемых___________________, не отапливаемых______________________

Для каждого из зданий указать:

Количество койко-мест______________персонала__________________________

Наличие:

     электрифицированной столовой ____________________________(да/нет)

     других энергоемких объектов______________________________(да/нет)

Серия типового проекта _______________________________________________

Наличие собственных источников тепла: ________________________________

                                          наименование, тип, марка

Суммарная площадь и объем всех отапливаемых помещений здания__________

Проектные нагрузки по:

   электроэнергии_________________(кВт)

   теплоэнергии, всего__________________ (Гкал/час)

          в том числе на: отопление ________________________

                          вентиляцию _________________________

                          горячее водоснабжение ______________________

Договор на отпуск электроэнергии заключен с __________________________

                                             наименование организации

_____________________дата_______________N_____________________________

отделение энергосбыта

Фактическое потребление электрической энергии (тыс. кВтч):

Период	За год	По кварталам
		1	2	3	4
1998 год 1999 год 2000 год 2001 год

 Договор на отпуск  тепловой энергии заключен с________________________

                                               наименование организации

 _____________________дата_______________N_____________________________

 Фактическое потребление тепловой энергии (Гкал):

Период	За год	По кварталам
		1	2	3	4
1998 год 1999 год 2000 год 2001 год

Договор на поставку____________заключен с_____________________________

                    вид топлива             наименование организации

_____________________дата_______________N_____________________________

Фактическое потребление топлива (____________):

                                 ед. измерения

Период	За год	По кварталам
		1	2	3	4
1998 год 1999 год 2000 год 2001 год

Наличие задолженности по оплате за потребленную электроэнергию на

_______________ 2001 г. __________тыс. руб. за период _________месяцев

Наличие задолженности по оплате за потребленную тепловую энергию на

_______________ 2001 г. __________тыс. руб. за период _________месяцев

Наличие задолженности по оплате за топливо на

_______________ 2001 г. __________тыс. руб. за период _________месяцев

Наличие приборов учета:

   - электрической энергии________________,___________________________

                            тип счетчика          год установки

   ___________________________________________________________________

                     дата последней поверки

   - тепловой энергии______________________________,__________________

                     наименование прибора учета, Ду   год установки

   ___________________________________________________________________

                      дата последней поверки

   - топлива___________________________,______________________________

            наименование прибора учета,          год установки

   ___________________________________________________________________

                   дата последней поверки

Опросный лист заполнен "_____"_______________ 2001 г.

 _____________________________    ____________________

               Ф.И.О.,               должность

                                                      ________________

                                                      подпись

тел. для справок______________