Приложение 10. Наградной лист

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 30 сентября 2014 г. N 448-З настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к Закону
Тамбовской области
"О наградах Тамбовской области"

(с изменениями от 30 сентября 2014 г.)

                         НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                     ____________________________________

                                                (город, район)

                                     ____________________________________

                                         (наименование областной награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                (точное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

           учреждения, организации, общественного объединения,

_________________________________________________________________________

                         замещаемой должности)

_________________________________________________________________________

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ____________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                         (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                     район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                       (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                    учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами РФ, наградами Тамбовской

области, администрации области, областной Думы награжден(а) и даты

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _______________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, объединения	Местонахождение предприятия, учреждения, организации, общественного объединения
поступления	ухода

Сведения п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.                            _________________________________________

                                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

п. 12 паспортные данные

п. 13 страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

п. 14 индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

п. 15 Характеристика с указанием конкретных заслуг

представленного к награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием коллектива или его советом

_________________________________________________________________________

          (наименование предприятия, учреждения, организации,

_________________________________________________________________________

        общественного объединения, дата обсуждения, N протокола)

Руководитель предприятия,                 Председатель собрания

учреждения, организации,                  коллектива или его совета

общественного объединения

___________________________               _______________________________

       (подпись)                                    (подпись)

___________________________               _______________________________

   (фамилия и инициалы)                        (фамилия и инициалы)

М.П.                                      "____" ___________ 20___ г.

                             СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

                       (должность руководителя

           органа местного самоуправления города, района)

_________________________                      __________________________

   (фамилия и инициалы)                                (подпись)

М.П.                                      "_____" ____________ 20___ г.

                             СОГЛАСОВАНО:

___________________________                 _____________________________

(руководитель   структурного                (председатель комитета

подразделения  администрации                областной Думы)

области,    государственного

органа исполнительной власти

области)

______________________________               ____________________________

    (фамилия и инициалы)                          (фамилия и инициалы)

М.П.                                         М.П.

"_____" __________ 20___ г.                 "_____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                         (решение комиссии)

_________________________                    ____________________________

       (подпись)                                       (подпись)

___________________________                  ____________________________

   (фамилия и инициалы)                           (фамилия и инициалы)