Приложение N 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 19 июля 2004 г. N 227-З в приложение 2 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

                          Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

________________________________________________________________________,

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

     от     избирательного     объединения     (избирательного     блока)

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по одномандатному (двух и т.д.- мандатному) избирательному округу N______

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (дата - число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

               (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

                              (род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                        (наименование субъекта РФ, района, города,

_________________________________________________________________________

                        иного населенного пункта)

     (В случае наличия у кандидата судимости или гражданства иностранного

государства в подписном листе  должны  указываться  сведения  об  этом  в

соответствии с п.6 статьи 30 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес (места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата внесения ее
1.
2.
3.

Лицо, собиравшее подписи:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

                        заменяющего его документа)

                                                         ________________

                                                         (подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)