Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Тамбовской области

от 28 ноября 2003 г.N 181-З

"О местном референдуме в

Тамбовской области"

                            Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу инициативной  группы,

зарегистрированной ______________________________________________________

         (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

"____" __________  ____г.,  (регистрационное  свидетельство   N____),   о

проведении местного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

     Лицо, собиравшее

     подписи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

_________________________________________________________________________

            серия, номер паспорта или заменяющего его документа)

_________________________________________________________________________

                                                     ____________________

                                                       (подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы

______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

______________________________________________________________________

            серия, номер паспорта или заменяющего его документа)

                                                     ____________________

                                                       (подпись и дата)