Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность

_________________________________________________________________________

                     (указывается выборная должность)

_________________________________________________________________________

        (должностного лица местного самоуправления города, района,

                          поссовета, сельсовета)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (дата - число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________,

              (основное место работы или службы, занимаемая должность;

_________________________________________________________________________

        в случае отсутствия основного места работы - род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

     (В случае наличия у кандидата судимости или гражданства иностранного

государства в подписном листе  должны  указываться  сведения  об  этом  в

соответствии с пунктом 5 статьи 27 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата внесения ее
1.
2.
3.

                       Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

                        заменяющего его документа)

                                                   ______________________

                                                      (подпись и дата)

Кандидат на должность ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

должностного лица

местного самоуправления