Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность

_________________________________________________________________________

                     (указывается выборная должность)

_________________________________________________________________________

        (должностного лица местного самоуправления города, района,

                          поссовета, сельсовета)

от избирательного объединения (избирательного блока)

________________________________________________________________________,

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (дата - число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

               (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

                              (род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                            (место жительства)

     (В случае наличия у кандидата судимости или гражданства иностранного

государства в подписном листе  должны  указываться  сведения  об  этом  в

соответствии с п. 5 статьи 27 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата внесения ее
1.
2.
3.

Лицо, собиравшее подписи:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

         серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его

                                документа)

                                                   ______________________

                                                      (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

    серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

                                                   ______________________

                                                      (подпись и дата)