Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 28 мая 2004 г. N 213-З в приложение 1 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы администрации Тамбовской области

     ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

     родившегося

     ___________________________________________________________________,

                        (дата - число, месяц, год)

     работающего

     ___________________________________________________________________,

     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

             отсутствия основного места работы - род занятий)

     проживающего в

     ___________________________________________________________________,

     (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

     (В случае наличия у кандидата судимости или гражданства иностранного

государства в подписном листе  должны  указываться  сведения  об  этом  в

соответствии с п. 7 статьи 24 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

                       Подписной лист удостоверяю:

     Лицо, собиравшее

     подписи:

     ____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

     ____________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его

                                документа)

                                                     ____________________

                                                       (подпись и дата)

     Кандидат на должность главы  администрации  Тамбовской  области  или

уполномоченный представитель избирательного  объединения,  избирательного

блока

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

     ____________________________________________________________________

     серия, номер паспорта или заменяющего его документа,

     ____________________________________________________________________

     собственноручная подпись и дата ее внесения)

                                                     ____________________

                                                       (подпись и дата)