Приложение N 2. Наградной лист

Приложение N 2

                              Наградной лист

          (утв. постановлением администрации Тамбовской области

                       от 15 апреля 2003 г. N 238)

                                   ______________________________________

                                              (город, район)

                                   ______________________________________

                                       (наименование областной награды)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                           (точное наименование предприятия, объединения,

_________________________________________________________________________

                         учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол _______________    4. Дата рождения _________________________

                                                   (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                           (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                      район, поселок, село, деревня)

     6. Образование _____________________________________________________

                         (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                    учебного заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Какими  государственными  наградами  РФ,  наградами   Тамбовской

области,  администрации  области,  областной  Думы  награжден(а)  и  даты

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

                       __________________________________________________

     10. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ___________

     11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

     Сведения п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

     М.П.

                       (должность, подпись, фамилия, инициалы)

п. 12 паспортные данные

п. 13 N пенсионного удостоверения

п. 14 N ИНН

п. 15 Характеристика с  указанием  конкретных  заслуг  представленного  к

      награждению

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием коллектива или его  советом,  органом  местного  самоуправления

сельсовета, поссовета, органом общественного объединения

-------------------------------------------------------------------------

     (наименование предприятия, объединения, учреждения, организации,

-------------------------------------------------------------------------

      органа местного самоуправления сельсовета, посссовета, органа

-------------------------------------------------------------------------

         общественного объединения, дата обсуждения, N протокола)

-------------------------------------------------------------------------

Руководитель предприятия,                  Председатель собрания

объединения, учреждения,                   коллектива или его совета

организации, органа местного

самоуправления сельсовета,

поссовета, органа общественного

объединения

________________________________           ______________________________

           (подпись)                                  (подпись)

________________________________           ______________________________

     (фамилия и инициалы)                        (фамилия и инициалы)

        М.П.            "____"______________ 200__ г.

                          С О Г Л А С О В А Н О:

_________________________________________________________________________

 (должность руководителя органа местного самоуправления города, района)

_________________________________________________________________________

       ____________________                       _____________________

       (фамилия и инициалы)                             (подпись)

        М.П.

                        "____"______________ 200__ г.

                          С О Г Л А С О В А Н О:

______________________________________       ____________________________

(руководитель структурного подразделения     руководитель комитета

администрации области,                       областной Думы

______________________________________

государственного органа исполнительной

власти области)

_____________________________                ____________________________

    (фамилия и инициалы)                         (фамилия и инициалы)

    М.П.                                     М.П.

"_____"____________ 200__ г.                 "_____"____________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

                            (решение комиссии)

      ____________________                      ____________________

           (подпись)                                  (подпись)

      ____________________                      ____________________

      (фамилия и инициалы)                      (фамилия и инициалы)