Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

                              Подписной лист

                Выборы депутатов Тамбовской областной Думы

                      "____" ____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской областной Думы от политической партии  (избирательного  блока)

_________________________________________________________________________

                                (название)

по одномандатному избирательному округу N ________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                        (дата: число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

                        (должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с  указанием  наименования

выдавшего его органа, адрес места жительства лица,  собиравшего  подписи,

его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования)  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса  РФ,  на  основании

которой (которых) был осужден кандидат.  В  случае  наличия  у  кандидата

помимо  гражданства   Российской   Федерации   гражданства   иностранного

государства  в  подписном  листе  это  указывается.  В  подписном   листе

указываются также принадлежность кандидата к  общественному  объединению,

если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться  в

соответствии с пунктом 4 статьи 35 настоящего Закона, и его статус в этом

общественном объединении.