Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                              Подписной лист

                Выборы депутатов Тамбовской областной Думы

                      "____" ____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской  областной  Думы  по  одномандатному   избирательному   округу

N ___________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                        (дата: число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

                        (должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с  указанием  наименования

выдавшего его органа, адрес места жительства лица,  собиравшего  подписи,

его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная п