Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

                              Подписной лист

                Выборы депутатов Тамбовской областной Думы

                      "____" ____________ _____ года

        (областной список кандидатов заверен Тамбовской областной

         избирательной комиссией "____" ____________ _____ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов в депутаты Тамбовской областной Думы  от  политической  партии

(избирательно блока) ____________________________________________________

                                       (название)

     во главе которой (которого) находятся:

     1. ________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

                         адрес места жительства)

     2. ________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

                         адрес места жительства)

     3. ________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

                         адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с  указанием  наименования

выдавшего его органа, адрес места жительства лица,  собиравшего  подписи,

его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  полит