Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону

Тамбовской области

от 18 марта 1997 г. N 100-З

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской областной Думы от избирательного  объединения  (избирательного

блока) __________________________________________________________________

        (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

по избирательному округу N ______________________________________________

                    (номер избирательного округа и его месторасположение)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _________________________ 19 ____ года

работающего _____________________________________________________________

                    (указать должность (профессию), место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                             (указать населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа (лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (избирательного блока)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

     или  заменяющего  его   документа   уполномоченного   избирательного

объединения (избирательного блока)

     (Подпись и дата)