Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону

Тамбовской области

от 18 марта 1997 г. N 100-З

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской областной Думы по избирательному округу N ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (номер избирательного округа и его месторасположение)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _________________________ 19 ____ года

работающего _____________________________________________________________

                    (указать должность (профессию), место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                             (указать населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы избирателей или кандидат:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

     (Подпись и дата)