Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение    кандидатов

_________________________________________________________________________

(указывается:  в  депутаты  соответствующего   представительного   органа

местного  самоуправления  либо   на   должность   главы   соответствующей

администрации)

гражданина ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

работающего _____________________________________________________________

проживающего в __________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рожде- ния	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подпи- сания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы избирателей или кандидат ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа)

     (Подпись и дата)