Приложение N 1. Положение о системе контроля качества медицинской помощи в Тамбовской области

Приложение N 1

Положение
о системе контроля качества медицинской помощи
в Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 15 января 2004 г. N 14)

С изменениями и дополнениями от:

28 декабря 2006 г.

1. Общие положения

Положение о системе контроля качества медицинской помощи в Тамбовской области (далее - Положение) регулирует отношения физических и юридических лиц, оказывающих гражданам медицинскую помощь на основании действующего законодательства, и лиц, облеченных законными полномочиями осуществлять управление контролем качества медицинской помощи (далее - КМП); определяет права, обязанности и юридическую ответственность участников этих отношений, устанавливает единые принципы их взаимодействия и порядок урегулирования разногласий в системе контроля и управления КМП; определяет порядок, средства и методы осуществления контроля и управления КМП.

2. Цели настоящего Положения и порядок применения

2.1. Целями настоящего Положения являются:

реализация на территории Тамбовской области права человека на охрану здоровья, предусмотренного федеральным и областным законодательством, обеспечение признания, соблюдения и защиты этого права;

создание единой системы контроля состояния КМП для согласованного взаимодействия между заинтересованными лицами;

совершенствование системы контроля и управления обеспечения КМП на территории области.

2.2. Действие настоящего Положения распространяется на все медицинские организации независимо от формы собственности и организационно-правовой формы (далее по тексту - совместно именуемые медицинские организации (медицинские учреждения)#, на иных лиц, оказывающих гражданам медицинскую помощь на территории области, а также на организации, осуществляющие управление и контроль медицинской деятельности.

3. КМП и его гарантии

3.1. КМП - система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному. В основе КМП лежит квалификация врача и его способность как специалиста снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, оптимально расходовать медицинские ресурсы, обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Лицо, оказывающее медицинскую помощь, обязано исходить из того, что гражданин как потребитель медицинских услуг вправе участвовать в оценке КМП.

При оценке КМП определяется уровень взаимодействия пациента и структурных составляющих медицинской системы, способность производителя медицинской услуги обеспечить ее надлежащее качество.

3.2. Медицинская технология - модель оказания медицинской помощи, представляющая собой совокупность, порядок, место, сроки и последовательность осуществления простых и сложных медицинских диагностических и лечебных услуг при активном и восстановительном лечении, социальной и трудовой реабилитации, проведении профилактических мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов в конкретной клинической ситуации при данном виде патологии с учетом современных представлений.

3.3. Стандарты оказания медицинской помощи (протоколы ведения больных) - нормативные документы, содержащие перечень рекомендуемых для применения медицинских технологий, утверждаемых в установленном порядке, и требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, лечения, реабилитации, профилактики.

3.4. Оценка качества медицинской деятельности (помощи) - методика оценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденных критериев.

3.5. Критериями КМП являются:

адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания;

эффективность, то есть соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату;

соблюдение стандартов медицинской помощи;

соблюдение гарантий КМП;

отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицины, вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой;

научно-технический уровень медицинской помощи, то есть разрешающая способность методов диагностики и способность методов лечения прервать патологический процесс или воспрепятствовать его прогрессированию.

3.6. Гарантии КМП - это перечень взаимных обязательств участников правоотношений в сфере оказания медицинской помощи по обеспечению и контролю за соблюдением надлежащего КМП. В договоры, связанные с оказанием медицинской помощи, включаются следующие обязательства:

3.6.1. Лиц, выступающих заказчиками:

обеспечить условия, необходимые для реализации областных целевых программ по охране здоровья;

обеспечить структуру сети производителей медицинских услуг, соответствующую требованиям доступности медицинской помощи и ее безопасности;

обеспечить развитие структурных составляющих медицинских систем;

обеспечить эффективное финансирование и оплату медицинской помощи в соответствии с реальным уровнем ее качества.

3.6.2. Производителей медицинских услуг:

создавать условия, обеспечивающие прерывание или замедление исходного патологического процесса;

не создавать условий, затрудняющих прерывание или замедление исходного патологического процесса (состояния) или ускоряющих его развитие;

не повышать вероятность и не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния);

не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента, его инвалидизации или снижения его трудоспособности;

не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности окружающих пациента людей;

не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики, лечения, реабилитации и средств на их реализацию;

не затруднять проведение диагностических мероприятий, постановку диагноза и проведение лечения на всех этапах оказания медицинской помощи;

не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза, лечения, а также принятого тактического решения.

Перечень гарантий КМП, предусмотренный настоящим Положением, может быть расширен и конкретизирован участниками правоотношений в системе контроля КМП.

4. Система контроля и обеспечения КМП

4.1. В настоящем Положении под системой контроля КМП следует понимать совокупность:

средств и методов контроля над компонентами КМП, используемых организациями и должностными лицами, осуществляющими контроль КМП в интересах производителя и потребителя медицинских услуг;

мероприятий по управлению КМП;

мероприятий по обеспечению согласованного взаимодействия между участниками системы контроля в целях соблюдения прав населения на получение медицинской помощи надлежащего качества.

4.2. Контроль со стороны производителя медицинских услуг обеспечивается уполномоченными должностными лицами лечебно-профилактических учреждений с целью принятия адекватных управленческих решений по обеспечению надлежащего качества, доступности, безопасности медицинской помощи и иных условий согласно требованиям действующего законодательства.

4.3. Контроль со стороны потребителя в силу закона и на условиях договора осуществляют страховые медицинские организации, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, Тамбовское региональное отделение фонда социального страхования Российской Федерации, органы управления здравоохранением всех уровней, экспертные организации.

4.4. Организациями, осуществляющими управление КМП, признаются органы управления здравоохранением всех уровней, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и исполнительные органы Тамбовского регионального отделения фонда социального страхования Российской Федерации.

4.5. Источники информации для контроля КМП:

показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений, отражающие ее медицинскую, экономическую и социальную эффективность, показатели здоровья населения, обслуживаемого соответствующими лечебно-профилактическими учреждениями;

результаты деятельности сектора (отдела) лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности управления здравоохранения области с учетом предварительной и текущей оценки условий оказания медицинской помощи в отдельных лечебно-профилактических учреждениях;

результаты оценки качества процесса оказания медицинской помощи и качества результатов как отдельных случаев оказания медицинской помощи, так и совокупности однородных случаев в отдельных лечебно-профилактических учреждениях, полученных организациями, имеющими право на осуществление контроля за медицинской деятельностью в силу закона на условиях договора.

5. Порядок контроля качества медицинской помощи

5.1. На территории области действует единая система, включающая ведомственный и вневедомственный контроль состояния КМП. Взаимодействие системы ведомственного и вневедомственного контроля КМП обеспечивается:

единством цели создания системы, а также целей и задач контроля состояния КМП;

единством методик и технологии проведения экспертизы, а также методик и технологии оценки результатов экспертизы при разрешении споров и урегулировании разногласий в связи с ее проведением, единым порядком выбора и утверждения методик и технологии проведения экспертизы, установленным настоящим Положением;

обменом информацией по результатам проведения экспертизы в той мере, в какой это не нарушает конфиденциальности соответствующей информации и исключительных прав ее обладателей;

созданием в области единой системы мониторинга КМП;

сотрудничеством в области подготовки, переподготовки и повышения квалификации экспертов; проведением совместных совещаний, семинаров, конференций и иных мероприятий.

5.2. Целями создания системы контроля КМП в области являются:

обеспечение единого подхода к оценке КМП;

повышение эффективности контроля КМП; вовлечение в процесс управления КМП врачей, их профессиональных объединений, граждан и их объединений, а также иных лиц, участвующих в системе контроля КМП;

обеспечение контроля над соблюдением гарантий КМП всеми участниками правоотношений в сфере оказания медицинской помощи;

получение полной и достоверной информации о КМП в области;

выработка единой политики в вопросах подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей и иных медицинских кадров;

выработка рационального подхода к распределению денежных средств при финансировании деятельности медицинских организаций через системы обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования.

5.3. Ведомственный контроль, включая экспертизу КМП, проводится в медицинских организациях независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, среди иных лиц, оказывающих гражданам медицинскую помощь на территории области, по распоряжению соответствующих органов управления здравоохранением либо руководителей медицинской организации, уполномоченных на ее проведение в порядке, предусмотренном Положением о ведомственном контроле КМП, утвержденным приказом управления здравоохранения области от 30.04.2003 N 185. Должностные лица, организующие ведомственную экспертизу, вправе поручить ее проведение экспертным организациям или иным лицам, имеющим лицензию (право) на проведение данного вида работ и услуг - участникам системы вневедомственной экспертизы - на основе гражданско-правового договора. В этих случаях исключительные права на информацию о результатах ее проведения имеет заказчик экспертизы. Лицо, проводившее экспертизу, вправе использовать ее результаты только с согласия заказчика на условиях и в порядке, предусмотренных договором сторон.

5.4. С целью обеспечения надлежащего КМП органы управления здравоохранением осуществляют:

сбор и анализ информации, необходимой для принятия эффективных управленческих решений по обеспечению КМП в лечебно-профилактических учреждениях всех форм собственности;

разработку, согласование и утверждение территориальных стандартов (протоколов) медицинской помощи;

планирование расходов на проведение мероприятий по обеспечению КМП и оценку их эффективности;

внешний контроль за осуществлением медицинской деятельности и деятельностью, связанной с внутриведомственным и вневедомственным контролем КМП.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 28 декабря 2006 г. N 1538 в пункт 5.5. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.5. Вневедомственный контроль КМП осуществляется уполномоченными организациями в пределах их компетенции и по основаниям, достаточным для проведения экспертизы, при наличии лицензии (права) на проведение данного вида работ и услуг - соответствующих методов контроля по следующим направлениям:

анализ с использованием результатов оказания медицинской помощи населению;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи и квалификации медицинского персонала и контроль над их выполнением;

проверка договорных обязательств страхователя и страховщика, страховщика и учреждения здравоохранения;

проверка выполнения порядка выдачи и продления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность населения;

оценка возможностей учреждения здравоохранения обеспечить врачу условия для оказания помощи надлежащего качества;

правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

обоснованность назначения необходимых лекарственных средств отдельной категории граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

5.6. Проведение ведомственной экспертизы не исключает возможность последующего проведения вневедомственной экспертизы КМП по инициативе лица, неудовлетворенного результатами ведомственной экспертизы. При наличии нескольких заключений экспертизы с различными результатами разногласия рассматриваются межведомственной (согласительной) комиссией по вопросам КМП, создаваемой и действующей на основе настоящего Положения.

5.7. Экспертизой КМП является профессиональное (врачебное) исследование конкретного случая (их совокупности) оказания медицинской помощи, осуществляемое экспертом КМП или уполномоченным должностным лицом медицинской организации.

Основными задачами экспертизы являются выявление случаев ненадлежащего КМП, врачебных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, выдача рекомендаций по их предотвращению.

В необходимых случаях в целях повышения объективности оценки КМП организатор экспертизы может назначить проведение метаэкспертизы. Метаэкспертизой является повторная экспертиза КМП, проводимая параллельно или последовательно с первичной тем же методом оценки КМП, но другим экспертом.

5.8. Методика и технология проведения экспертизы КМП определяются в порядке, установленном настоящим Положением, и являются едиными на всей территории области.

Технологией экспертизы КМП признается процесс оценки КМП, позволяющий оценить структурный, процессуальный и результативный компоненты КМП, а также качество ее исполнения.

5.9. Структурный подход при контроле КМП находит свое отражение при оценке различных факторов, влияющих на возможность выбора и использования медицинских технологий в конкретной медицинской организации в процессе лицензирования и сертификации медицинских учреждений. При экспертной оценке структуры медицинской помощи определяется состояние объекта, доступность использования простых диагностических и лечебных услуг, организация процесса медицинского обслуживания, обеспеченность кадрами и квалификация персонала, обеспеченность расходными материалами, использующимися в процессе определения диагноза и лечении.

5.10. Процессуальный (технологический) подход заключается в оценке правильности выбора медицинской технологии, доступной для медицинской организации, и качества ее исполнения при экспертном исследовании процесса медицинской помощи, включая в обязательном порядке сбор информации, установление диагноза, лечение и рекомендации по дальнейшему наблюдению за пациентом.

Экспертное исследование процесса оказания медицинской помощи осуществляется с использованием автоматизированной и неавтоматизированной технологий экспертизы КМП.

5.11. Подход к оценке КМП по конечному результату определяется путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Для оценки КМП по конечному результату используются три группы показателей эффективности деятельности: медицинские, экономические и социальные.

5.12. Расходы по организации и проведению экспертизы несет заказчик или другое лицо, заинтересованное в экспертизе.

6. Права, обязанности и юридическая ответственность
участников правоотношений в системе контроля КМП

6.1. Участниками системы контроля КМП являются гражданин, врач, страхователь, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, субъекты государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, экспертные организации, врачи-эксперты, межведомственная (согласительная) комиссия по вопросам КМП.

Участниками системы контроля КМП могут быть также профессиональные ассоциации врачей, объединения граждан-потребителей медицинских услуг и иные заинтересованные организации и должностные лица.

6.2. Участники системы контроля и КМП имеют право:

получать необходимую полную и достоверную информацию об экспертных организациях, основных принципах и методах оценки КМП и методах проведения экспертизы; результатах экспертиз; последствиях оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, а также иную информацию в той мере, в какой эти лица имеют заинтересованность и при условии, если предоставление такой информации не нарушает охраняемые законом права и интересы других участников системы экспертизы КМП или иных лиц;

заключать с экспертными организациями и независимыми экспертами договоры на проведение экспертизы;

в зависимости от результатов проведения экспертизы требовать изменения или расторжения договоров, связанных с оказанием медицинской помощи, а в случаях, предусмотренных законом или договором, - применения санкций за ненадлежащее КМП;

требовать возмещения убытков, вызванных оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, а в случаях, предусмотренных законом, - компенсации морального вреда.

Участники правоотношений в системе контроля КМП обязаны:

соблюдать гарантии КМП и обеспечивать контроль за их соблюдением;

не препятствовать проведению экспертизы и получению участниками системы контроля КМП необходимой информации о ее проведении и результатах;

не допускать использования информации о результатах проведения экспертизы в ущерб охраняемым законом правам и интересам других лиц и иных злоупотреблений своими правами;

оказывать содействие даче объективной оценки КМП.

6.3. В случае ненадлежащего исполнения своих обязанностей участники системы контроля КМП несут гражданско-правовую, административную, дисциплинарную или уголовную ответственность. Участник системы контроля КМП, допустивший нарушение прав других лиц, обязан возместить вред, причиненный их жизни, здоровью или имуществу в полном объеме, а в случаях, предусмотренных законом, также моральный вред.

6.4. Помимо прав и обязанностей, предусмотренных настоящим Положением, участники системы контроля КМП имеют иные права и обязанности, определяемые с учетом правового положения каждого из них действующим законодательством. Дополнительные права, обязанности и юридическая ответственность Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций и страхователей, а также органов управления государственной и муниципальной системами здравоохранения определяются также Положениями о ведомственном контроле КМП и вневедомственной экспертизе КМП.

6.5. Участником системы контроля КМП признается любое лицо, постоянно или временно проживающее на территории области, как застрахованное так и не застрахованное в порядке обязательного или добровольного медицинского страхования. Участником системы контроля КМП может быть гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин или лицо без гражданства. Свои права участник системы контроля КМП осуществляет самостоятельно по достижении им возраста восемнадцати лет. В интересах несовершеннолетнего его права осуществляют родители, усыновители, опекун или попечитель, приемные родители, иные его законные представители.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 28 декабря 2006 г. N 1538 в пункт 6.6. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.6. Гражданин в системе контроля КМП имеет право:

на получение информации о состоянии КМП с целью выбора медицинского учреждения, способного удовлетворить его нужды, связанные со здоровьем;

обращаться в медицинскую организацию, в страховую медицинскую организацию или в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования с требованием о проведении экспертизы качества оказанной ему медицинской помощи;

делегировать права инициатора проведения экспертизы качества оказанной ему медицинской помощи лицам, наделенным соответствующими полномочиями, в порядке, предусмотренном действующим законодательством;

знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получать необходимые сведения о ее результатах в доступной для него форме по конкретным вопросам;

по результатам экспертизы требовать замены медицинской организации или лечащего врача; расторжения договора об оказании платных медицинских услуг с возмещением незаконно уплаченных средств; возмещения вреда, причиненного его здоровью или жизни близких ему лиц, круг которых определен действующим законодательством, компенсации морального вреда, возмещения убытков, причиненных оказанной медицинской помощью ненадлежащего качества.

6.7. Гражданин в системе контроля КМП обязан:

представлять все имеющиеся у него медицинские документы, связанные с оказанием ему медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы;

не препятствовать проведению экспертизы путем отказа от предоставления необходимых документов, от дачи необходимых пояснений или иным образом;

не допускать в процессе использования информации о результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других граждан и организаций.

Гражданин в системе контроля КМП в порядке, предусмотренном законом, несет гражданско-правовую и иную ответственность за распространение о других участниках системы экспертизы КМП не соответствующих действительности сведений, порочащих их честь, достоинство и деловую репутацию, и возмещает убытки, причиненные заведомо для него необоснованным требованием о проведении экспертизы, а в случаях, предусмотренных законодательством, компенсирует также моральный вред.

6.8. Врач как участник системы контроля КМП имеет право:

требовать проведения экспертизы, в том числе метаэкспертизы, при решении вопроса о привлечении его к дисциплинарной или иной ответственности в связи с осуществлением медицинской деятельности или об определении его квалификационной категории, в связи с прохождением аттестации и т.д.;

знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении него экспертизы или для урегулирования разногласий по нескольким экспертным заключениям;

получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении всех вопросов, связанных с его медицинской деятельностью;

при проведении ведомственной экспертизы инициировать проведение вневедомственной экспертизы путем заключения договора с экспертными организациями или независимыми экспертами;

проходить специальную подготовку или иным законным способом получать право быть экспертом КМП;

быть участни