Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области
Экспертное заключение* N _____
"_____"_____________ 200__ г.
Дата проведения экспертизы "_______"_____________________________________
Фамилия, имя, отчество эксперта _________________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения _______________________
_________________________________________________________________________
Структурное подразделение _______________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента, возраст ________________________________
_________________________________________________________________________
Серия и номер страхового медицинского полиса ____________________________
Домашний адрес пациента _________________________________________________
Номер истории болезни (амбулаторной карты) ______________________________
Время, место лечения ____________________________________________________
Кем направлен ___________________________________________________________
Диагноз при направлении _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Первичный осмотр врачом (дата) __________________________________________
Диагноз при поступлении _________________________________________________
Сроки начала обследования и начала лечения ______________________________
_________________________________________________________________________
Дата установления клинического диагноза _________________________________
Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток) ____________
_________________________________________________________________________
Диагноз при выписке _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обоснованность госпитализации ___________________________________________
Состояние при выписке ___________________________________________________
Наличие рекомендаций ____________________________________________________
Выявленные дефекты:
сроков лечения __________________________________________________________
оформления документации _________________________________________________
в диагностике ___________________________________________________________
в оценке диагноза _______________________________________________________
в лечении _______________________________________________________________
в оперативном вмешательстве _____________________________________________
исход заболевания _______________________________________________________
Заключение эксперта _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации по устранению врачебных ошибок: ____________________________
_________________________________________________________________________
Врач-эксперт _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"Ознакомлен"
Главный врач _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Печать лечебно-профилактического
учреждения
________________
* Оформляется по конкретному случаю в связи выявленными дефектами
оказания медицинской помощи при плановой ( целевой) экспертизе.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.