Приложение N 9. Перечень нарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 28 декабря 2006 г. N 1538 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного медицинского

страхования Тамбовской области

Перечень
нарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных
по результатам вневедомственного контроля качества медицинской
помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

С изменениями и дополнениями от:

25 мая, 26 декабря 2005 г., 28 декабря 2006 г.

NN	Перечень дефектов, нарушений	Размеры уменьшения оплаты медицинских услуг
1.0	Действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи
1.1	Отказ администрации лечебного учреждения от проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, предусмотренного условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию	10% месячного объема финансирования медицинского учреждения за период несостоявшейся проверки
1.2	Включение в счет ОМС законченных случаев, оплаченных из других источников финансирования	Стоимость необоснованно полученного законченного случая плюс штраф 10 МРОТ
1.3	Дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результат лечения (отсутствие описания первичного осмотра и дневников наблюдения, данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий)	100% стоимости экспертного случая
1.4	Дефект оформления медицинской документации, затрудняющий проведение ЭКМП (- нарушение целостности медицинской карты: неинформативные записи в медицинской карте, не позволяющие оценить состояние пациента, необходимость назначения, отмены выполнения того или иного обследования, лечения; неразборчивый почерк; неполное заполнение листа назначений, температурного листа)	20% стоимости экспертного случая
1.5	Отсутствие в медицинских документах правильно оформленного согласия на медицинское вмешательство или отказ от него	5% стоимости экспертного случая
2.0	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
2.1	Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном заболевании и обострении сопутствующего заболевания (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), не приведшие к диагностической ошибке, ухудшению состояния пациента	5% стоимости экспертного случая
2.2	Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и обострении сопутствующего заболеваний (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), приведшее к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения	50% стоимости экспертного случая
2.3	Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и обострении сопутствующего заболеваний (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), приведшее к инвалидизации или летальному исходу пациента	100% стоимости экспертного случая
2.4	Проведение непоказанных лечебных и диагностических мероприятий (полипрагмазия, процедуры, диагностические обследования, операции, назначение противопоказанных пациенту лекарственных средств, нецелесообразных комбинаций), приводящих к риску развития нового патологического процесса или удорожанию лечебного процесса, нерациональному использованию ресурсов диагностики и лечения в амбулаторно- поликлинической службе и в стационаре	50% стоимости экспертного случая
2.5	Задержка в приемном покое свыше часа больных с подозрением на острые хирургические и терапевтические заболевания	20% стоимости экспертного случая
2.6	Необоснованное удлинение предоперационного периода у плановых больных, прошедших обследование в условиях поликлиники, свыше одних суток, у больных с онкологической патологией - свыше 3-х суток	20% стоимости экспертного случая
2.7	Несвоевременная (ранняя выписка) выписка из стационара, приведшая к повторной госпитализации, осложнению заболевания, отсутствию ожидаемого результата	100% стоимости экспертного случая
2.8	Несвоевременное взятие на "Д" учет, приведшее к прогрессированию заболевания	100% стоимости экспертного случая
2.9	Осложнения от медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий, медикаментозных назначений, связанные с некачественным сбором информации, дефектом выполнения назначений или недоучетом противопоказаний	100% стоимости экспертного случая
2.10	Расхождение клинического и патологоанатомического диагноза 111 категории по заключению клинико-патолого-анатомической конференции	50% стоимости экспертного случая
2.11	Несвоевременное выявление не диагностированных, запущенных случаев онкологических заболеваний по вине медицинских работников при наличии клинических данных	100% стоимости предыдущих случаев
3.0	Необоснованное завышение объемов и стоимости оказанной медицинской помощи
3.1	Необоснованное удлинение сроков лечения в амбулаторно-поликлиническом учреждении и необоснованная задержка пациента в стационаре (при уже достигнутом результате лечения), нецелесообразные переводы внутри лечебного учреждения для лечения сопутствующих заболеваний, приводящие к удлинению сроков (удорожанию) лечения	50% стоимости экспертного случая
3.2	Выставление счета за неоказанные услуги (отсутствие записей в амбулаторных картах, необоснованное завышение МЭС по посещениям, необоснованное проведение непоказанных медицинских манипуляций: перевязки, ванночки и т. д.)	300% стоимости экспертного случая
3.3	Применение завышенного тарифа, не соответствующего профилю или виду медицинской услуги, необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей	Разница тарифов
4.0	Необоснованная госпитализация
4.1	Госпитализация не по профилю при наличии профильных отделений	100% стоимости экспертного случая
4.2	Стационарное лечение на не соответствующем диагнозу и состоянию пациента уровне оказания медицинской помощи (областном, городском, районном)	50% стоимости экспертного случая
4.3	Госпитализация на обследование в отделения круглосуточного пребывания (исключения составляют обследования, проводимые под наркозом или требующие круглосуточного наблюдения)	100% стоимости экспертного случая
4.4	Госпитализация больных с хроническим, ранее установленным диагнозом в стадии компенсации	50% стоимости экспертного случая
4.5	Госпитализация в круглосуточный стационар для проведения амбулаторных операций	100% стоимости экспертного случая
4.6	Госпитализация с острым заболеванием, не требующим круглосуточного наблюдения. Исключение составляют случаи, требующие изоляции по эпидемиологическим показаниям	100% стоимости экспертного случая
4.7	Необоснованная госпитализация (перевод) в дневной стационар (отсутствие медицинских показаний для пребывания в дневном стационаре, для проведения амбулаторных операций)	100% стоимости экспертного случая
5.0	Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи
5.1	Взимание платы с застрахованного за услуги, предусмотренные ОМС, счет за которые одновременно выставлен страховщику	Возврат необоснованно полученных денег плательщику плюс 100% необоснованно полученной медицинским учреждением суммы
5.2	Приобретение за счет застрахованного, находящегося на стационарном лечении, медикаментов, входящих в перечень жизненно необходимых ЛС, реализуемых на территории области	20% стоимости экспертного случая
5.3	Необоснованный отказ застрахованному в оказании медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС, ограничение выбора врача (по жалобе)	10 МРОТ за каждый случай
6.0	Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи
6.1	Отсутствие направления, несвоевременное или ненадлежащее направление пациента на последующий этап диагностики, лечения, реабилитации, перевод в областные учреждения	25% стоимости экспертного случая
7.0	Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ
7.1	Обоснованная жалоба пациента на нарушение этических и деонтологических норм	300% стоимости экспертного случая
8.0	Дефекты оказания медицинской помощи при выписке лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий
8.1	Отсутствие без уважительной причины медицинской карты больного	100% стоимости экспертного случая
8.2	Отсутствие в медицинской документации записи о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта	300% стоимости экспертного случая
8.3	Отсутствие утвержденного в установленном порядке решения врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных в раздел Перечня лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации	100% стоимости экспертного случая
8.4	Назначение больному лекарственного средства без медицинских показаний	300% стоимости экспертного случая
8.5	Назначение медикаментов - аналогов по фармако-терапевтическому и фармакинетическому действию	200% стоимости экспертного случая
8.6	Назначение лекарственного препарата, противопоказанного больному	300% стоимости экспертного случая
8.7	Назначение льготного лекарственного препарата без осмотра пациента	50% стоимости экспертного случая
8.8	Назначение лекарственного препарата без проведения дополнительных методов обследования, предусмотренных стандартом медицинской помощи	50% стоимости экспертного случая
8.9	Отсутствие записи консультации узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата	100% стоимости экспертного случая
8.10	Назначение льготного лекарственного препарата без указания способа приема	50% стоимости экспертного случая
8.11	Нерациональное комбинирование лекарственных средств	100% стоимости экспертного случая
8.12	Назначение лекарственного препарата с превышением курсовых доз в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания	100% стоимости экспертного случая
8.13	Необоснованное назначение лекарственного препарата для парентерального введения в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения без достаточных показаний	200% стоимости экспертного случая
8.14	Выписка льготных лекарственных средств во время пребывания больного на стационарном лечении	200% стоимости экспертного случая