Приложение 12. Акт возврата по протоколу разногласий по результатам плановой (целевой) экспертизы качества медицинской помощи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 28 декабря 2006 г. N 1538 настоящее приложение дополнено приложением 12

Приложение 12

                                   Акт

        возврата по протоколу разногласий по результатам плановой

             (целевой) экспертизы качества медицинской помощи

                  (с изменениями от 28 декабря 2006 г.)

                                   N ____                            дата

     После рассмотрения разногласий  по  результатам  плановой  (целевой)

экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в ___________________

___________________________ (наименование организации) с одной стороны, и

____________________________ (наименование организации) с другой стороны,

произведен возврат суммы неполной оплаты за медицинские услуги:

     история болезни N _______ отделение ________ сумма возврата ________

     Итого сумма возврата за _______________ (месяц) составила __________

рублей _________________________________________________ (сумма прописью)

     Руководитель СМО ______________________ (подпись)

     МП

     Врач-организатор ______________________ (подпись)

     Главный врач __________________________ (подпись)

     МП