Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Администрации Тамбовской области от 28 апреля 1999 г. N 278 "О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1999 году"
Постановление Администрации Тамбовской области
от 28 апреля 1999 г. N 278
"О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1999 году"
С изменениями и дополнениями от:
10 апреля 2000 г., 5 сентября 2001 г.
ГАРАНТ:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 срок действия настоящего постановления продлен на 2001 г.
Постановлением администрации Тамбовской области от 10 апреля 2000 г. N 360 срок действия настоящего постановления продлен на 2000 г.
В целях обеспечения социальных гарантий населению Тамбовской области по обязательному медицинскому страхованию, защиты прав пациентов и улучшения качества медицинской помощи постановляю:
1. Утвердить:
территориальную программу обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 1999 год согласно приложению 1;
перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, согласно приложению 2;
Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области согласно приложению 3;
Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области согласно приложению 4;
Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области согласно приложению 5;
Положение об организации работы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области согласно приложению 6.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 2 настоящего постановления изложен в новой редакции
2. Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования (Фролова) обеспечить:
финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в сумме 216980,9 тыс. руб. в соответствии с Законом Тамбовской области от 29.12.2000 N 158-З "О бюджете Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования";
оплату медицинских услуг в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;
организацию работы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;
организацию экспертизы качества медицинский помощи, оказанной застрахованным;
финансирование лекарственного обеспечения четырех категорий больных, находящихся на амбулаторном лечении, следующими группами медикаментов: психотропные, онкологические, противодиабетические и гематологические.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 в пункт 3 настоящего постановления изложен в новой редакции
3. Финансовому управлению Тамбовской области (Антоненко) в соответствии с Законами Тамбовской области от 29.12.2000 N 153-З "Об областном бюджете на 2001 год" и от 29.12.2000 N 158-З "О бюджете Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования" обеспечить в 2001 году уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в сумме 66579,5 тыс. руб., в том числе финансирование льготного отпуска четырех групп лекарственных средств в сумме 35528,0 тыс. руб.".
4. Считать утратившими силу:
постановление администрации Тамбовской области от 20.12.94 N 594 "О мерах по дальнейшему выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018) на 1995 год";
постановление администрации Тамбовской области от 04.12.96 N 727 "О внесении изменений и дополнений в постановление администрации Тамбовской области от 20.12.94 N 594 "О мерах по дальнейшему выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018) на 1995 год";
постановление администрации Тамбовской области от 07.02.97 N 55 "О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1997 году";
постановление администрации Тамбовской области от 30.04.98 N 243 "О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1998 году", за исключением приложения 2.
5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области по управлению и социальным вопросам Ю.Н. Гуркина.
Первый зам. главы администрации
|
Тамбовской области |
Ю.Н.Блохин |
Приложение 1
Территориальная программа
обязательного медицинского страхования
Тамбовской области на 1999 г.
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 28 апреля 1999 г. N 278)
Информация об изменениях:
См. текст приложения 1
Приложение 2
Перечень
лечебно-профилактических учреждений, оказывающих
медицинскую помощь в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 28 апреля 1999 г. N 278)
Информация об изменениях:
См. текст приложения 2
Приложение 3
Правила
обязательного медицинского страхования
граждан на территории Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 28 апреля 1999 г. N 278)
С изменениями и дополнениями от:
10 апреля 2000 г., 5 сентября 2001 г.
1. Общие положения
2. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации
4. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
лечебно-профилактический учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
6. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования с лечебно-профилактическими
учреждениями
7. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Тамбовской области "О Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования", других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию, нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают единые требования к субъектам, участвующим в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно - диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
ГАРАНТ:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 1.3 настоящего приложения дополнен абзацем следующего содержания
Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан Тамбовской области бесплатной медицинской помощью, утверждаемой постановлением администрации Тамбовской области.
1.4. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области обеспечивает Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения на территории Тамбовской области страхователями работающего населения являются:
юридические лица (предприятия, учреждения, организации) независимо от форм собственности;
крестьянские (фермерские) хозяйства;
граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;
граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью): адвокаты, нотариусы, частные детективы, частные охранники;
граждане, использующие труд наемных работников;
лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
Страхователями неработающего населения, проживающего в Тамбовской области, являются исполнительные органы местного самоуправления городов (районов в городе) и районов области:
по месту жительства граждан - при предъявлении ими документов, подтверждающих факт проживания в Тамбовской области. Факт проживания подтверждается прежде всего наличием регистрации по месту жительства;
для детей дошкольного возраста - по месту жительства одного из родителей или законного представителя;
для учащихся и студентов дневных форм обучения государственных образовательных учреждений Тамбовской области, зарегистрированных по месту жительства в Тамбовской области, - по месту учебы.
1.6. Граждане Российской Федерации, зарегистрированные в Тамбовской области по месту пребывания, а также их дети, подлежат обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области в порядке, установленном п. 1.5 настоящих Правил. При этом, обязательным условием страхования и выдачи страхового медицинского полиса является отсутствие регистрации по месту жительства (подтверждается предъявлением паспорта).
1.7. Иностранные граждане (кроме граждан государств - членов СНГ), постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют право на обязательное медицинское страхование наравне с гражданами Российской Федерации в порядке, предусмотренном пунктом 1.5 Правил. Постоянное проживание на территории Российской Федерации подтверждается видом на жительство.
Иностранные граждане (в том числе граждане государств - членов СНГ), временно находящиеся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы, имеют право на обязательное медицинское страхование на период действия трудового договора, заключенного с работодателем. Работодатель обязан предоставить страховой медицинской организации список таких работников с указанием срока действия трудовых договоров.
Остальные иностранные граждане (в том числе иностранные студенты, а также граждане государств - членов СНГ) обязательному медицинскому страхованию не подлежат.
1.8. Лица, признанные в установленном порядке беженцами (вынужденными переселенцами), а также подавшие ходатайство о предоставлении статуса беженца (вынужденного переселенца) и получившие соответствующие свидетельства или удостоверения, имеют право на обязательное медицинское страхование в порядке, предусмотренном пунктом 1.5 Правил.
1.9. В случае возникновения ситуаций, не предусмотренных настоящими Правилами, вопрос об обязательном медицинском страховании и выдаче страхового медицинского полиса конкретному лицу решается страхователем или страховой медицинской организацией по согласованию с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
1.10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, и Уставом.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
2. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для аккумулирования страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности, устойчивости государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 2.2 настоящего приложения изложен в новой редакции
2.2. Страхователи работающего населения, расположенные на территории Тамбовской области и являющиеся плательщиками единого социального налога (взноса) или единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации, регистрируются в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 2.3 настоящего приложения изложен в новой редакции
2.3. Страхователи неработающего населения Тамбовской области подлежат регистрации в качестве плательщиков взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования.
Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается законами о бюджете Тамбовской области и о бюджете Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.
2.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типовых договоров обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации.
Стороны могут включать в договор обязательного медицинского страхования дополнительные условия, не ущемляющие права застрахованных по сравнению с действующим законодательством.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 3.2 настоящего приложения изложен в новой редакции
3.2. При заключении договора обязательного медицинского страхования страхователи предоставляют страховой медицинской организации:
страхователи работающего населения (юридические лица) свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации и список работников, с которыми у него заключены трудовые договоры, являющийся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;
страхователи неработающего населения - список неработающего населения, являющийся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;
иные страхователи - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации, свидетельство о предпринимательской деятельности либо иной документ, подтверждающий занятие частной практикой, документы, подтверждающие личность и факт регистрации по месту жительства или месту пребывания, трудовую книжку (при наличии).
При заключении договора страховые медицинские организации не вправе требовать от страхователей предоставления иных документов, кроме вышеперечисленных.
Страховщик не имеет права самостоятельно вносить изменения в списки застрахованных, представленные страхователем, либо составлять дополнительные списки к договору при непосредственном обращении гражданина в страховую медицинскую организацию.
3.3. Страхователи несут ответственность за достоверность сведений, включенных в списки застрахованных и за своевременность предоставления сведений о выбывших застрахованных. В случае включения в списки застрахованных лиц, не имеющих права на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, а также несвоевременной подачи страховщику сведений о выбывших застрахованных страхователь возмещает расходы, понесенные в связи с оплатой лечения указанных лиц.
Списки застрахованных должны быть заверены подписью руководителя и печатью. Списки вновь прибывших или выбывших застрахованных предоставляются, кроме того, с обязательным указанием даты подачи списка.
3.4. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.6. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по взаимному соглашению в порядке, предусмотренном в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения, если договором не предусмотрено иное.
Договор может быть расторгнут досрочно по решению суда по требованию:
а) страхователя:
в случае прекращения договора между страховой медицинской организацией и Фондом;
в случае, если у страховой медицинской организации не заключены договоры со всеми медицинскими учреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным данной страховой медицинской организацией, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
в случае неисполнения страховой медицинской организацией своих обязанностей по защите прав застрахованных ею граждан;
в случае отзыва у страховой медицинской организации лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.
б) страховщика:
в случае систематической неуплаты страхователем страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
4. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. Взаимоотношения между Фондом и страховыми медицинскими организациями регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемым в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и Тамбовской области по обязательному медицинскому страхованию и настоящими Правилами.
Сумма средств, направляемых на ведение дела страховым медицинским организациям, определяется законом области о бюджете Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год.
Состав и норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций утверждается правлением Фонда.
Дифференцированные подушевые нормативы, по которым начисляются суммы страховых платежей и расходов на ведение дела, утверждаются правлением Фонда.
4.2. Фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования и при условии представления ею заключенных договоров обязательного медицинского страхования со списками застрахованных, а также договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) со всеми медицинскими учреждениями, обеспечивающими реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
Действие договора о финансировании прекращается в случае отзыва у страховщика лицензии на обязательное медицинское страхование, а также в иных случаях, предусмотренных договором.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке страховых платежей, начисленных страховой медицинской организации, для оплаты медицинской помощи застрахованным ею гражданам, она обращается в Фонд за субвенциями в порядке и на условиях, предусмотренных договором о финансировании.
При установлении Фондом необоснованности обращения за субвенцией страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере, предусмотренном договором.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, взысканных ими с медицинских учреждений, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию.
Показатели, формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию и порядок ее предоставления разрабатываются Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом по статистике, Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
4.5. Страховые медицинские организации обязаны вести строгий текущий учет и контроль за численностью застрахованного ими населения и обоснованностью включения страхователями граждан в списки застрахованных, в том числе путем проведения сверок со страхователями.
При установлении Фондом фактов заключения страховой медицинской организацией договоров обязательного медицинского страхования, а также выдачи страховых медицинских полисов с нарушением действующего законодательства, Фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных и не учитывает их при начислении страховых платежей и средств на ведение дела, начиная с месяца, в котором были выявлены названные нарушения.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 10 апреля 2000 г. N 360 абзац 3 пункта 4.5 настоящего приложения изложен в новой редакции
В соответствии со ст. 328 Гражданского кодекса Российской Федерации Фонд по решению правления имеет право приостанавливать финансирование страховой медицинской организации в случае установления факта предоставления недостоверных сведений о численности застрахованных как на магнитных, так и на бумажных носителях вследствие ненадлежащего контроля и учета численности застрахованных - до полного уточнения численности путем обновления списков застрахованных и корректировки на их основе автоматизированной базы данных. Финансирование возобновляется с момента приостановки финансирования исходя из уточненной численности застрахованных;
В случаях, предусмотренных действующим законодательством, Фонд обращается в органы страхового надзора с ходатайством о приостановке или отзыве у страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.
4.7. В случае прекращения договора о финансировании между Фондом и страховой медицинской организацией (истечение срока действия договора, досрочное прекращение договора и т.п.) Фонд оплачивает медицинскую помощь гражданам, застрахованным данной страховой медицинской организацией за счет остатков начисленных ей страховых платежей, либо, при их отсутствии, за счет собственных средств до заключения нового договора.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 10 апреля 2000 г. N 360 пункт 4.8 настоящего приложения изложен в новой редакции
4.8. За ненадлежащее исполнение своих обязательств по заключенному договору о финансировании Фонд и страховые медицинские организации несут ответственность, предусмотренную договором.
4.9. При условии остатка начисленных страховых платежей на конец месяца и отсутствия задолженности по оплате медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждениям области по всем страховым медицинским организациям с разрешения Фонда страховщиками могут быть сформированы страховые резервы. Порядок и условия формирования и использования страховых резервов утверждаются правлением Фонда.
Страховщиком могут быть сформированы следующие виды резервов:
резерв оплаты медицинских услуг;
резерв финансирования предупредительных мероприятий;
запасной резерв.
4.9.1 Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования в течение срока действия договоров обязательного медицинского страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг могут быть использованы только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.9.2. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, формируемый для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышения качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со страховой медицинской организацией.
4.9.3. Запасной резерв - это средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебно-профилактическими учреждениями счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов.
4.9.4. Временно свободные средства страховых резервов с разрешения Фонда могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата. Не допускается размещение средств страховых резервов в ценные бумаги, в депозитные и другие договоры инвестирования при наличии неоплаченных счетов лечебно-профилактических учреждений.
Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется страховщиком в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.10. По окончании календарного года формируется доход страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектах Российской Федерации гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Тамбовской области, осуществляются между территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и лечебно-профилактический учреждений в системе
обязательного медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно управлением здравоохранения администрации области и областным фондом обязательного медицинского страхования.
5.3. Отношения между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Виды медицинской помощи, оказываемые данным лечебно-профилактическим учреждением, предусматривается лицензией.
5.4. Лечебно-профилактическое учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.
5.5. Лечебно-профилактическое учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
5.6. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в соответствии с видами, предусмотренными договором со страховой медицинской организацией, лечебно-профилактическое учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении.
В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное лечебно-профилактическое учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.7. Оплата медицинской помощи производится в порядке, предусмотренном законодательными актами Тамбовской области, Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемым администрацией области, договорами между участниками системы обязательного медицинского страхования, заключаемыми в соответствии с вышеуказанными нормативными актами.
5.8. При обращении за медицинской помощью вне территории субъекта Российской Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в порядке, утвержденном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
5.9. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. лечебно-профилактическое учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, утвержденным администрацией области.
5.10. Оценка качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения Российской федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.
5.11. В случае досрочного расторжения договора или прекращения договора обязательного медицинского страхования граждан, страховая медицинская организация извещает об этом лечебно-профилактические учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору недействительными. Лечебно-профилактические учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
6. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования с лечебно-профилактическими
учреждениями
6.1. Во исполнение функции контроля за рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, в том числе при проведении взаимозачетов, Фонд осуществляет в лечебно-профилактических учреждениях контрольные проверки использования средств обязательного медицинского страхования.
Целью проведения таких проверок является выявление случаев нецелевого и нерационального использования лечебно-профилактическими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, контроль за сохранностью средств и материальных ценностей, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, соблюдением правил бухгалтерского учета и составления отчетности об использовании этих средств.
6.2. Нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическими учреждениями является:
направление средств обязательного медицинского страхования на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;
направление средств обязательного медицинского страхования на оплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования;
использование средств не по назначению, указанному в платежном поручении о направлении средств лечебно-профилактическому учреждению;
6.3. Основными направлениями проверок деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования являются:
использование средств обязательного медицинского страхования с учетом состава тарифа на медицинские услуги;
финансово-хозяйственные операции со средствами обязательного медицинского страхования по данным первичных документов для установления их целесообразности и достоверности;
обоснованность цен при закупках продуктов питания, медикаментов, мягкого инвентаря и медицинского оборудования за счет средств обязательного медицинского страхования;
правильность отражения в учетных регистрах бухгалтерских операций по средствам обязательного медицинского страхования на основании изучения первичных документов;
обеспечение сохранности, учета и рационального использования медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;
обоснованность назначения медикаментов, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, и соблюдение порядка их списания;
обеспечение сохранности, учета и списания продуктов питания, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;
своевременность, полнота и правильность оприходования поступивших материальных ценностей;
соответствие представленной лечебно-профилактическим учреждением отчетности о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования данным бухгалтерского учета лечебно-профилактического учреждения.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 6.4 настоящего приложения изложен в новой редакции
6.4. В исключительных случаях Фонд производит оплату лечения лиц, которым лечебно-профилактическое учреждение оказало медицинскую помощь при отсутствии страхового медицинского полиса. Оплата производится на основании представляемых лечебно-профилактическими учреждениями по установленной форме счетов и реестров после проведения медико-экономической экспертизы указанных документов.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 6.5 настоящего приложения изложен в новой редакции
6.5. Фонд оплачивает лечебно-профилактическим учреждениям медицинскую помощь, оказанную жителям других субъектов Российской Федерации, на основании представляемых по установленной форме счетов и реестров иногородних граждан после проведения медико-экономической экспертизы указанных документов. Оплата производится только при наличии в реестре следующих сведений:
фамилии, имени, отчества пролеченного больного, указанных полностью;
реквизитов страхового медицинского полиса (в случае его отсутствия - паспортных данных; для детей - фамилии, имени, отчества, указанных полностью, даты рождения и паспортных данных одного из родителей) и наименования страховой медицинской организации, выдавшей полис;
даты рождения;
подробного домашнего адреса;
даты начала и окончания лечения;
кода заболевания по МКБ-10;
стоимости лечения.
В случае отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации оплатить счет, выставленный Фондом за лечение иногородних граждан, по причине недостоверности сведений, внесенных лечебно-профилактическим учреждением в реестр иногородних граждан, Фонд уменьшает оплату последующих счетов лечебно-профилактического учреждения за медицинские услуги, оказанные иногородним, на соответствующую сумму.
Лечебно-профилактические учреждения не имеют права отказать жителям других субъектов Российской Федерации в оказании медицинской помощи при предъявлении ими страхового медицинского полиса и паспорта или, при отсутствии полиса, паспорта.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 в пункт 6.6 настоящего приложения внесены изменения
6.6. Фонд контролирует качество медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическими учреждениями жителям других субъектов Российской Федерации и лицам, оплата лечения которых произведена Фондом в соответствии с п. 6.4 настоящих Правил.
6.7. Лечебно-профилактические учреждения предоставляют Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
7. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованных
7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, на основании списков застрахованных, представляемых страхователем. На территории Тамбовской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 абзац второй пункта 7.1 настоящего приложения изложен в новой редакции
Страхование и выдача полисов гражданам, проживающим на территории Тамбовской области и работающим в обособленных подразделениях организаций, находящихся в других субъектах Российской Федерации, может производиться страховщиками, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области. При этом договор обязательного медицинского страхования указанных граждан заключается уполномоченным лицом от имени юридического лица на основании доверенности.
В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст (дата рождения), место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а в некоторых случаях - срок действия полиса.
Полис с указанием срока действия выдается:
работникам, заключившим с работодателем срочный трудовой договор;
иностранным гражданам (в том числе гражданам государств - членов СНГ), временно находящимся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы - на срок действия трудового договора, заключенного с работодателем;
гражданам, застрахованным в соответствии с п. 1.6. настоящих Правил - на срок, на который выдан документ о регистрации по месту пребывания;
вынужденным переселенцам, беженцам - на срок регистрации по месту пребывания в Тамбовской области;
Страховые медицинские организации обязаны вести строгий учет случаев выдачи полисов с указанием срока действия и своевременно исключать из численности застрахованного ими населения лиц, у которых в текущем месяце срок действия полиса истек.
7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
7.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана принять меры к получению у него выданного полиса и вернуть его страховой медицинской организации При трудоустройстве гражданин получает полис по новому месту работы.
Неработающие граждане при изменении места жительства должны возвратить полученный ими полис страхователю и получить другой по новому месту жительства.
Возврат полисов страхователю осуществляется с приложением списков выбывших из числа застрахованных. В случае, если полисы возвращаются без приложения соответствующих списков, страховая медицинская организация в целях контроля за численностью застрахованных обязана ежемесячно составлять акт о поступлении таких полисов с указанием даты возврата полиса.
В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его.
При изменении паспортных данных (фамилии, имени, отчества, регистрации по месту жительства) застрахованный обращается к страховщику для внесения в полис соответствующих изменений.
7.4. В случае утраты полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату, которая не должна превышать затраты, связанные с его приобретением. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям.
7.5. Застрахованный имеет право на выбор лечебно - профилактического учреждения в рамках договора обязательного медицинского страхования и на выбор лечащего врача с учетом согласия последнего. Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащего врача в этой же поликлинике.
Вызов врача на дом осуществляется из поликлиники, находящейся в районе проживания застрахованного.
Госпитализация застрахованного в стационар осуществляется по направлению лечащего врача.
7.6. Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий представления ему лечебно-профилактическим учреждением медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования.
7.7. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате некачественного оказания медицинской помощи.
Приложение 4
Положение
об оплате медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 28 апреля 1999 г. N 278)
Информация об изменениях:
См. текст приложения 4
Приложение 5
Положение
о вневедомственном контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 28 апреля 1999 г. N 278)
1. Общие положения
2. Основные понятия, общие принципы, виды и порядок проведения
экспертизы объема и качества оказания медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования на территории
Тамбовской области
3. Учет, отчетность и ответственность субъектов вневедомственного
контроля
4. Финансирование работы экспертов
5. Обжалование результатов экспертного контроля
Приложение 1. Положение об эксперте страховой медицинской
организации
Приложение 2. Положение о внештатном медицинском эксперте
Приложение 3. Требования предъявляемые к лечебно-профилактическим
учреждениям по оформлению документации для контроля
качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
Приложение 4. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи
Приложение 5. Реестр актов экспертного контроля качества
медицинской помощи
Приложение 6. Перечень и размеры оперативных санкций для
стационарной службы лечебно-профилактических
учреждений, работающих в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
Приложение 7. Перечень и размеры оперативных санкций для
амбулаторно-поликлинических служб лечебно-
профилактических учреждений, работающих в системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской
области
Приложение 8. Заявление
1. Общие положения
Настоящее Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации от 22.07.93 г. N 5487-1, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 г. N 1499-1, Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" от 7.02.92 г. N 2300-1, постановлением Правительства Российской Федерации от 25.03.96 г. N 350 "О лицензировании медицинской деятельности", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.01.97 г. N 20/13 "О внесении изменений в приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
Положение устанавливает единые организационные принципы контроля качества медицинских услуг населению в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности лечебно-профилактических учреждений за объем, качество и условия предоставляемых медицинских услуг в виде применения оперативных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным.
Целью вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав жителей области, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему и качеству территориальной программе обязательного медицинского страхования, лицензиям лечебно-профилактических учреждений, директивным и инструктивно-методическим документам органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, утвержденным на территории Тамбовской области, общепринятым нормам клинической практики, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.
Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по обязательному медицинскому страхованию пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
Оценка качества медицинских услуг на территории области осуществляется в медико-экономической форме, т.е. посредством увязки финансирования медицинских учреждений (оплаты медицинских услуг) с качественными характеристиками медицинской помощи.
В настоящее время экономический контроль качества основывается на ретроспективном методе, т.е. осуществляется полная или частичная неоплата медицинских услуг, в случае обнаружения дефектов медицинской помощи по итогам экспертной оценки, после произведенной первичной оплаты медицинских услуг.
Субъектами контроля, предусмотренного настоящим Положением, являются страховые медицинские организации и Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
организация в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств обязательного медицинского страхования;
повышение ответственности лечебно-профилактических учреждений за несоблюдение обязательств, принимаемых ими в отношении объемов качества и условий оказания медицинских услуг путем применения к ним оперативных санкций.
2. Основные понятия, общие принципы, виды и порядок проведения
экспертизы объема и качества оказания медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
на территории Тамбовской области
1. Основными понятиями экспертизы объема и качества оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования являются:
Медицинская экспертиза - анализ объема и качества оказанных медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой, основанный на выполнении медицинского стандарта или общепринятых медицинских технологий.
Экономическая экспертиза - анализ расходования средств фонда обязательного медицинского страхования.
Социологическая экспертиза - учет и анализ субъективного мнения застрахованных, их степени удовлетворенности качеством медицинской помощи.
Оперативные санкции - корректировка счетов лечебно-профилактических учреждений за оказанную медицинскую помощь в случае некачественного ее предоставления в сторону уменьшения.
2. Медицинская экспертиза в лечебно-профилактических учреждениях проводится по этапам на основе принципа дифференциации:
2.1. Внутриведомственная экспертиза, проводимая экспертами лечебно-профилактического учреждения.
2.2. Первичная экономическая и медицинская экспертиза, проводимая экспертами страховых медицинских организаций, а также, в случае необходимости, экспертами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.
2.3. Метаэкспертиза (реэкспертиза) по экономической, медицинской и социологической экспертизе, проводимая экспертами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, который осуществляет также организационную и координационную работу по контролю качества медицинской помощи.
3. Направления и виды осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
3.1. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:
анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;
изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
проверка выполнения договорных обязательств между лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми медицинскими организациями;
правильность применения тарифов и соответствия подготовленных к оплате счетов выполняемому объему медицинской помощи;
оценка возможностей лечебно-профилактических учреждений гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи.
3.2. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области включает в себя:
первичный экспертный контроль;
углубленную экспертизу качества медицинской помощи.
3.2.1. Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинское услуги организаторами экспертизы страховых медицинских организаций с участием работников экономической службы.
Первичному контролю подвергаются все счета сплошным методом с целью:
проверки правильности оформления счетов;
идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данной страховой медицинской организации;
проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе;
проверки обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
анализа соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи;
анализа экономико-статистической информации.
3.2.2. Углубленная экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
целевой (внеплановой) экспертизы;
плановой экспертизы.
3.2.2.1. Целевой (внеплановой) называется углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.
Целевая (внеплановая) экспертиза осуществляется страховыми медицинскими организациями и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования в следующих случаях:
наличие жалобы пациентов, их представителей или страхователей на качество оказания медицинской помощи, необеспечение гарантий прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования;
неблагоприятный исход заболевания прямо связанный с недостатками в проведенных медицинских мероприятий, в т.ч. случаи внутрибольничной инфекции;
несоответствие представленных счетов на оплату медицинской помощи действующим медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в действующую территориальную программу обязательного медицинского страхования;
наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений, выявленных при плановой проверке;
госпитализация не по профилю отделения (при плановой госпитализации);
случаи летального исхода при наличии жалоб родственников;
расхождения диагнозов (клинического и патологоанатомического).
3.2.2.2. Плановой называется углубленная экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи производится страховой медицинской организацией, в соответствии с договором с лечебно-профилактическим учреждением на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и планом проверок, утвержденным руководителем страховой медицинской организации, один раз в полугодие. При этом объем проведенных экспертиз по количеству историй болезни должен составлять не менее 5 процентов законченных случаев госпитализации, а по количеству амбулаторных карт - не менее 0,5 процентов за проверяемый период (период, прошедший с момента предыдущей проверки лечебно-профилактического учреждения до момента проводимой проверки).
Экспертами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования плановый контроль проводится один раз в год.
3.2.4. Экспертному плановому контролю подлежат:
случаи летальных исходов;
случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
жалобы застрахованных или их законных представителей на объем и качество оказанной медицинской помощи;
отклонения от нормативного срока лечения, предусмотренного медико-экономическими стандартами.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны быть подвергнуты экспертной оценке статистическим методом "случайной" выборки.
4. Порядок проведения медицинской экспертизы в медицинских учреждениях в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.
Медицинская экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования должна проводиться в лечебно-профилактических учреждениях высококвалифицированными врачами - экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и прошедшими обучение по проведению экспертизы качества медицинской помощи.
Врачи-организаторы экспертизы качества медицинской помощи и руководитель лечебно-профилактического учреждения должны согласовать между собой место, порядок и время проведения экспертизы.
Лечебно-профилактические учреждения обязаны вести документальную регистрацию своей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации для экспертной проверки в соответствии с Требованиями, предъявляемыми к лечебно-профилактическим учреждениям по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение 3).
Руководство лечебно-профилактического учреждения обязано предоставить врачу-эксперту условия для работы и всю необходимую документацию (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.).
Эксперт для уточнения конкретных вопросов, связанных с пребыванием застрахованного в лечебно-профилактическом учреждении, имеет право приглашать во взаимосогласованном порядке лечащих врачей и (или) руководителей соответствующих структурных подразделений и служб.
В процессе экспертизы врач-эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала лечебно-профилактического учреждения.
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений лечебно-профилактического учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.
Эксперт проводит анализ счетов за оказанные медицинские услуги, поступивших на оплату, выбирает из счета случаи с отклонениями в длительности лечения пациента от медико-экономических стандартов.
Эксперт проводит анализ объема и качества оказанной медицинской помощи (в соответствии с видами медицинской помощи, предусмотренными территориальной программой обязательного медицинского страхования). Ретроспективная медицинская экспертиза проводится на основании истории болезни или амбулаторной медицинской карты пациента как юридических документов, удостоверяющих факт оказания медицинской помощи.
Субъекты вневедомственного контроля при проведении экспертизы качества должны учитывать и использовать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи, сопоставляя их со своими данными.
Медицинские эксперты страховых медицинских организаций осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением об эксперте страховой медицинской организации (приложение 1) и Положением о внештатном медицинском эксперте (приложение 2).
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 10 апреля 2000 г. N 360 абзац 13 пункта 4 раздела 2 настоящего приложения изложен в новой редакции
Медицинские эксперты Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о внештатном медицинском эксперте. Акты проверок, проведенных врачами-экспертами, не отвечающими установленным квалификационным требованиям, считаются недействительными, а проверка - непроводившейся.
Результаты проведенной экспертизы оформляются актом экспертного контроля качества медицинской помощи в двух экземплярах (приложение 4). Акт подписывается врачом-экспертом и руководителем лечебно-профилактического учреждения или лицом, уполномоченным руководителем лечебно-профилактического учреждения. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - в проверяющей организации. Страховые медицинские организации обязаны предоставлять в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования копии актов экспертного контроля качества медицинской помощи в сроки, установленные договорами о финансировании обязательного медицинского страхования.
При выявлении дефектов оказания медицинской помощи эксперт констатирует в акте характер дефекта. В этом случае к лечебно-профилактическим учреждениям применяются оперативные санкции в соответствии с Перечнем и размерами оперативных санкций для стационарной службы медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение 6) и Перечнем и размерами оперативных санкций для амбулаторно-поликлинических служб лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение 7), что должно быть предусмотрено договором между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.
Если лечебно-профилактическое учреждение в десятидневный срок не оспорило выводы экспертизы, применение к нему оперативных санкций производится путем уменьшения его финансирования в следующем месяце на соответствующую этим санкциям сумму.
Применение оперативных санкций не освобождает лечебно-профилактическое учреждение от возмещения застрахованному причиненного материального и (или) морального ущерба в установленном действующим законодательством порядке.
Лечебно-профилактические учреждения не должны сокращать под предлогом применения к ним оперативных санкций расходы на питание больных, медикаменты и перевязочные средства, что расценивается как нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования.
3. Учет, отчетность и ответственность субъектов
вневедомственного контроля
Страховые медицинские организации отчитываются перед Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведенном контроле качества медицинской помощи ежеквартально и информируют о положении дел управление здравоохранения администрации Тамбовской области.
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 10 апреля 2000 г. N 360 абзац 2 раздела 3 настоящего приложения изложен в новой редакции
Отчетно-учетными документами являются реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение 5) и акты экспертного контроля качества медицинской помощи, которые предоставляются в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования в следующие сроки:
акт экспертного контроля качества медицинской помощи в течение недели после окончания проверки в лечебно-профилактических учреждениях;
реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи - ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
На основании отчетно-учетных документов страховых медицинских организаций Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования не реже 2 раз в год проводит анализ состояния осуществляемого ими контроля качества медицинской помощи.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет надзор за выполнением страховыми медицинскими организациями, работающими на территории Тамбовской области, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы).
Договорами о финансировании обязательного медицинского страхования должна также предусматриваться ответственность страховых медицинских организаций за некачественное проведение экспертизы качества лечения, за невыполнение плана и объема проведения экспертных проверок, за привлечение к организации и проведению экспертизы специалистов, не отвечающих установленным требованиям и др.
4. Финансирование работы экспертов
Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, а также части оперативных санкций, налагаемых на лечебно-профилактические учреждения в случае нарушения ими обязательств в отношении объема, качества и условий оказания медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.
Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера оперативных санкций, наложенных на медицинское учреждение.
5. Обжалование результатов экспертного контроля
Споры между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением по результатам экспертизы, отраженным в акте экспертного контроля качества медицинской помощи, рассматриваются согласительной комиссией на основании заявления лечебно-профилактического учреждения или страховой медицинской организации (приложение 8). Состав согласительной комиссии утверждается совместным приказом управления здравоохранения Тамбовской области и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования. К заявлению должны быть приложены необходимые медицинские документы по конкретным случаям.
О времени рассмотрения заявления руководители лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской организации должны быть предупреждены не позднее, чем за 3 дня.
Согласительная комиссия обязана провести метаэкспертизу и рассмотреть заявление в месячный срок со дня поступления заявления.
В случае, если какая-либо из сторон не удовлетворена результатами рассмотрения заявления в согласительной комиссии, споры, связанные с обоснованностью наложения и взыскания оперативных санкций могут быть разрешены в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.
Администрация лечебно-профилактического учреждения имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту.
О выраженном недоверии врачу-эксперту страховой медицинской организации необходимо проинформировать в письменной форме организацию, направившую врача-эксперта, и экспертную службу Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, который ходатайствует об отстранении врача-эксперта от проведения проверок в системе обязательного медицинского страхования.
О выраженном недоверии врачу-эксперту Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования администрация лечебно-профилактического учреждения информирует в письменном виде исполнительную дирекцию Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.
Отстранение врача-эксперта Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования производится приказом исполнительного директора фонда.
Приложение 1
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области
Положение
об эксперте страховой медицинской организации
1. Общие положения
2. Организация работы эксперта
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
1. Общие положения
Экспертом страховой медицинской организации может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности. В исключительных случаях к проведению экспертизы могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, либо работавшие ранее главными штатными или внештатными специалистами органов управления здравоохранением.
Организатором экспертизы страховой медицинской организации может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения, социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.
Эксперт является сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования и настоящим Положением.
Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.
Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора обязательного медицинского страхования.
2. Организация работы эксперта
В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Тамбовской области основными функциями организатора экспертизы являются:
1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:
неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;
наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.
2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.
3. Подготовка документации, необходимой эксперту для проведения дополнительной экспертизы.
4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы.
5. Ознакомление руководства лечебно-профилактического учреждения с результатами медицинской экспертизы.
6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к лечебно-профилактическому учреждению.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
Организатор экспертизы имеет право:
обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы;
требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;
рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;
вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;
пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы.
Организатор экспертизы обязан:
организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства лечебно-профилактических учреждений;
представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам лечебно-профилактических учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;
проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области;
согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией лечебно-профилактического учреждения;
представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации лечебно-профилактического учреждения акты экспертного контроля качества медицинской помощи;
вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;
представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в профессиональную медицинскую ассоциацию, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, управления здравоохранения администрации области и мэрии г. Тамбова;
информировать территориальную лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных нарушениях, связанных с осуществлением лечебно-профилактическим учреждением лицензированных видов медицинской деятельности;
не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев;
регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Организатор экспертизы в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и иными нормативными актами.
Штатный эксперт страховой медицинской организации несет права, обязанности и ответственность в соответствии с Положением о внештатном медицинском эксперте.
Приложение 2
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
Положение
о внештатном медицинском эксперте
1. Общие положения
2. Организация работы эксперта
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
1. Общие положения
Медицинским экспертом (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности. В исключительных случаях к проведению экспертизы могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, либо работавшие ранее главными штатными или внештатными специалистами органов управления здравоохранением.
Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании контракта со страховыми медицинскими организациями и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношениями в системе экспертизы качества медицинской помощи, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования и настоящим Положением.
Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяются трудовыми соглашениями, заключенными ими с руководителями соответствующих организаций.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение, подтверждающее его отношение к организации, проводящей экспертизу, с указанием срока его действия.
Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, соответствия сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартом и условиям договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.
2. Организация работы эксперта
Эксперт работает со страховыми медицинскими организациями и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, на внештатной основе.
При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы приказом руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.
Эксперт осуществляет экспертизу с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Тамбовской области.
Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.
Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в лечебно-профилактических учреждениях, с которыми он находится в трудовых или иных договорных отношениях и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
По окончании проведения экспертизы эксперт в согласованные сроки представляет в организацию, заключившую с ним трудовое соглашение, акт экспертного контроля.
Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
Эксперт имеет право:
проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком;
пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;
участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;
при работе в группе экспертов оформлять по результатам контроля качества медицинской помощи особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, и требовать проведения дополнительной экспертизы;
вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;
получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;
регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Эксперт обязан:
проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого лечебно-профилактического учреждения;
давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;
обсуждать с лечащим врачом и руководством лечебно - профилактического учреждения предварительные результаты экспертизы;
готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и лечебно-профилактических учреждений, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству лечебно - профилактического учреждения по окончании проверки;
отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с предоставлением акта экспертного контроля.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган управления здравоохранением.
Приложение 3
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
Требования
предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям по
оформлению документации для контроля качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования
Тамбовской области
Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:
1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и Тамбовского областного фондов обязательного медицинского страхования.
2. Представлять утвержденный реестр по законченному случаю в соответствующий филиал Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования или страховую медицинскую организацию.
3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивым почерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датой осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:
3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:
3.1.1. Паспортную часть, где указаны: фамилия, имя, отчество полностью; возраст (для детей до года - дата рождения); наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового полиса, номер договора; дата и час поступления в лечебно-профилактическое учреждение, приемный покой, в отделение и под наблюдение лечащего врача; диагноз, установленный учреждением, направившего больного в стационар.
3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:
жалобы пациента;
анамнез заболевания и жизни пациента;
данные объективного обследования с оценкой тяжести состояния больного при поступлении;
предварительный диагноз при поступлении;
план обследования и лечения;
3.1.3. Обоснование клинического диагноза (формулировка диагноза должна соответствовать МКБ) и содержать:
клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечении трех суток с момента поступления больного на основе физикальных данных, и полученных лабораторных, инструментальных исследований;
порядок осмотра заведующим отделением, консультация специалиста проводится не позднее, чем через 3 суток с момента поступления больного, а у тяжелого пациента - в день поступления. В истории болезни должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения, с подписью заведующего отделением. В случае несогласия, заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни.
3.1.4. Оформление дневников и этапных эпикризов:
дневники ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже, чем через 6 часов, плановое: при тяжелом состоянии - 1 раз в день, при среднетяжелом и удовлетворительном состоянии - 1 раз в 2 дня);
этапные эпикризы - при передаче пациента другому специалисту, а также при превышении контрольного срока пребывания (обоснование необходимости задержки пациента в стационаре);
выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценка результата (исхода) и рекомендациями.
3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначения и результатов обследования:
лист назначений с обязательной отметкой о выполнении;
результаты обследования в соответствии с листом назначений.
3.1.6. Оформление показания отдельных процедур:
отметки о введении противостолбнячной сыворотки;
отметки о группе крови и резус факторе (на титульном листе истории болезни) Ф-50;
предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;
протокол операции;
наркозная карта;
реанимационная карта;
протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.
3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, дата, подписи) должны быть оформлены записи:
о проведенные трансфузиях;
о введении наркотических препаратов;
обследование на СПИД, реакцию Вассермана;
о выдаче листка нетрудоспособности;
об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушений режима и т.д.;
о решении консилиума и т.д.
3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделения.
3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется и визируется заместителем главного врача по лечебной работе. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносится соответствующее предложение.
4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:
полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса, номер договора);
лист уточненных диагнозов;
четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);
лечебные назначения;
результаты амбулаторных и инструментальных обследований;
лист флюорографических и других целевых осмотров;
данные о консультациях специалистов;
для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;
выписки из истории болезни (в случае госпитализации) или копии выписок из историй болезни.
4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:
о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;
эпикриз на клинико-экспертную комиссию, данные осмотра и решения клинико-экспертной комиссии;
о направлении на медико-социальную экспертную комиссию;
о направлении на госпитализацию;
о направлении на санаторно-курортное лечение и т.д.
Клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующему заболеванию с указанием форм, стадии заболевания, осложнения.
Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты.
5. История ребенка должна содержать:
5.1. Паспортную часть, где указано:
фамилия, имя, отчество полностью;
возраст, для детей до года - дата рождения;
наименование страховой медицинской организации, номер и серия страхового медицинского полиса, номер договора.
5.2. Информацию о дородовом патронаже.
5.3. Информацию о патронаже новорожденного с:
указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода; данными повторных патронажей;
картой профилактических прививок;
листом уточненных диагнозов;
этапными эпикризами с оценкой физического и нервно - психического развития;
результатами лабораторных и других диагностических исследований;
заключениями специалистов, осматривавших ребенка;
подробным анамнезом при заболевании, данными физических и других исследований, описанием клинической картины, на основании которых поставлен диагноз и даны соответствующие назначения;
копиями выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.
Приложение 4
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в условиях обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
Акт N________
экспертного контроля качества
медицинской помощи
Наименование проверяющей организации_____________________город (район) проверки_____________________
ФИО врача-эксперта___________________________ наименование медицинского учреждения _________________
Специальность________________________________ наименование отделения _______________________________
Проверяемый период: с "____"______________ 199_____ по "_____"_______________ 199______
Дата проведения экспертизы: начало "_____"________________ 199_____
окончание "_____"________________ 199_____
| N п/п |
ФИО пациента |
Наименование, N документа |
диагноз | МЭС* | Факт койко дней |
оплачено | Код выявленных дефектов |
Сумма к взысканию |
Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
* - медико-экономический стандарт
Приложение 5
к Положению о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
Реестр
актов экспертного контроля качества
медицинской помощи
За период с "_____"______________199_____
по "_____"______________199____
Наименование организации_______________________
| N п/п |
Дата проверки |
ФИО врача- эксперта |
Наименование лечебно- профилактического учреждения |
Проверяемое отделение |
Количество проверяемых случаев медицинской помощи |
Из них признано дефектными |
Сумма, взыскания с лечебно- профилак- тического учреждения |
примеча- ния |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Приложение 6
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
Перечень и размеры
оперативных санкций для стационарной службы
лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской области
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункта 1 настоящего приложения изложен в новой редакции
1. Оформление документации:
1.1. Неполное оформление титульного листа 1% от стоимости
истории болезни (в соответствии с требованиями, лечения
предъявленными к лечебно-профилактическим
учреждениям по оформлению документации для
контроля качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Тамбовской области).
1.2. Неполный сбор анамнеза, приведший к от 1 до 5 % от
диагностической ошибке, удлинению сроков стоимости лечения
лечения, неадекватная оценка анамнестических
данных.
1.3. Неполные данные объективного обследования 1% от стоимости
1.4. Отсутствие отметок об осмотре заведующим 2% от стоимости
отделения больного в первые трое суток и лечения
еженедельно.
1.5. Некачественное (не отражающее динамику 2% от стоимости
заболевания) и нерегулярное ведение дневников. лечения
1.6. Отсутствие или неполное оформление 2% от стоимости
температурных листов, листов назначений лечения
и результатов обследования больного.
1.7. Отсутствие отметок о введении 5% от стоимости
противостолбнячной сыворотки, о группе и резус лечения за каждое
факторе на титульном листе, этапного, нарушение
переводного и предоперационного эпикризов с
показанием к операции, протокола операции,
наркозной карты.
1.8. Отсутствие протоколов переливания крови, 3% от стоимости
записей о введении наркотических препаратов, лечения за каждое
обследования на СПИД и реакцию Вассермана, нарушение
о выдаче листка нетрудоспособности, об отказе
больного от лечебно-диагностических процедур,
операций, нарушений режима и т.д., согласно
действующей инструкции.
1.9. Отсутствие развернутого клинического от 1 до 5% от
диагноза в соответствии с МКБ10 (с отражением стоимости лечения
стадии, фазы, локализации, нарушении функции,
осложнений) и его обоснование.
1.10. Отсутствие обоснования превышения 3% от стоимости
фактических койко-дней над нормативными по лечения
МЭС в этапном эпикризе.
1.11. Необоснованное превышение фактических Кол-во дней
сроков лечения над нормативными по свыше норматива по
медико-экономическим стандартам. МЭС не оплачивается
1.12. Задержка подачи документов на экспертизу 1% от стоимости
более 4-дней после выписки больного из лечения
стационара без уважительной причины.
1.13. Не предоставление документации в случае 100% от стоимости
проведения экспертизы качества медицинской лечения
помощи.
1.14. Госпитализация больного без медицинских 100% от стоимости
показаний. лечения
1.15. Несоответствие клинического диагноза 20% от стоимости
проведенным исследованиям. лечения
2. Диагностика:
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 подпункт 2.1 настоящего приложения изложен в новой редакции
2.1. Неполное обследование по основному до 2% за каждое
заболеванию согласно МЭС не проведенное
обследование по МЭС
2.2. Неполное обследование по сопутствующему 1% за каждое
заболеванию в стадии обострения: непроведенное
обследование
Информация об изменениях:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 подпункт 2.3 настоящего приложения изложен в новой редакции
2.3. Неполное обследование по осложнениям 5% за каждое
основного заболевания не проведенное
обследование по МЭС
2.4. Необоснованное назначение обследования Данное
обследование
не оплачивается
2.5. Консультативная помощь:
2.5.1. Отсутствие 10% от стоимости
лечения
2.5.2. Несвоевременность и необоснованность 5% от стоимости
лечения
3. Лечебный процесс:
3.1. Несвоевременно начатое лечение:
3.1.1. сказавшееся на исходе заболевания 50% от стоимости
лечения
3.1.2. повлекшее более длительное пребывание в дни свыше
стационаре норматива по МЭС
не оплачиваются
ГАРАНТ:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 3 настоящего приложения дополнен подпунктом 3.1.3 следующего содержания
3.1.3. Не сказавшееся на исходе заболевания 5-10% от стоимости
лечения
3.2. Неоказание неотложной помощи, повлекшее 50% от стоимости
осложнение лечения
3.3. Неадекватный выбор метода лечения, 15% от стоимости
приведший к более длительному пребыванию в лечения
стационаре
3.4. Неквалифицированное выполнение
медицинских манипуляций:
3.4.1. приведшее к осложнению 50% от стоимости
лечения
3.4.2. приведшее к летальному исходу 100% от стоимости
лечения
3.5. Неполное лечение основного заболевания, 15% от стоимости
приведшее к удлинению сроков лечению лечения
3.6. Неполное лечение сопутствующего 5% от стоимости
заболевания, отразившееся на конечном лечения
результате
3.7. Осложнение течения заболевания, возникшее
по вине медицинских работников:
3.7.1. Осложнение 50% от стоимости
лечения
3.7.2. Новое заболевание 100% от стоимости
лечения
3.8. Отсутствие рекомендаций при выписке 5% от стоимости
лечения
3.9. Неполные рекомендации при выписке 1% от стоимости
лечения
4. Прочие:
4.1. Расхождение клинического и
патологоанатомического диагнозов (после проведения
клинико-анатомической конференции):
4.1.1. по 3 категории 50-100% от
стоимости лечения
4.1.2. по 2 категории 1-10% от
стоимости лечения
4.2. Отказ администрации медицинского 100% от стоимости
учреждения в проведении экспертизы лечения
4.3. Выявление запущенных (по вине медицинских 100% стоимости
работников) случаев онкологических заболеваний обслуживания
и туберкулеза
Приложение 7
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
Перечень и размеры
оперативных санкций для амбулаторно-поликлинических служб
лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской области
1. Отказ во врачебном приеме в согласованное 100% от стоимости
время ввиду отсутствия специалиста без обслуживания
уважительной причины. Уважительными причинами
считаются:
болезнь врача, оказание экстренной и неотложной
помощи другим больным, консультация больных,
обслуживание граждан, имеющих право на
внеочередное обслуживание
2. Несвоевременное обслуживание - нарушение 50% от стоимости
согласованного времени более, чем на 60 мин. обслуживания
без уважительной причины
3. Необоснованный отказ в направлении на 100% от стоимости
стационарное лечение, повлекший за собой обслуживания
ухудшение состояние здоровья больного и
удлинение сроков лечения
4. Несвоевременная госпитализация (по вине 25% от стоимости
врача), удлинившая сроки лечения и ухудшившая обслуживания
исход заболевания
5. Пропущенные (запущенные) случаи онко-, 100% от стоимости
вензаболеваний, туберкулеза по вине медицинских обслуживания
работников
6. Нарушение порядка направления на медико- 100% от стоимости
социальную экспертную комиссию обслуживания
7. Выполнение стандартов обследования:
7.1. Неполный объем, несвоевременность 20% от стоимости
обследования, отсутствие динамического обслуживания
наблюдения, повлекшие за собой ухудшение
состояния больного
7.2. Неполный объем, несвоевременность 5% от стоимости
обследования, отсутствие динамического обслуживания
наблюдения, не повлекшие за собой ухудшение
состояния больного
7.3. Отсутствие, несвоевременность, 25% от стоимости
несоответствие запросу консультативной помощи, обслуживания
повлекшие за собой ухудшение состояния больного
ГАРАНТ:
Постановлением администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841 пункт 7 настоящего приложения дополнен подпунктом 7.4
7.4. Необоснованное назначение обследования данное обследование
не оплачивается
8. Отсутствие развернутого клинического диагноза, 5% от стоимости
соответствующего современным классификациям с обслуживания
отражением стадии, функциональных нарушений,
осложнений по каждому законченному случаю
9. Возникновение заболеваний по вине 100% от стоимости
медицинских работников обслуживания
10. Нарушение стандартов лечения (по вине
медицинских работников):
10.1. по основному заболеванию 20% от стоимости
обслуживания
10.2. по сопутствующему заболеванию (для 10% от стоимости
впервые выявленных заболеваний и в стадии обслуживания
обострения)
11. Необоснованное превышение стандартных Посещения сверх
сроков лечения (количество посещений) норматива не
оплачиваются
12. Невыполнение действующих приказов по 50% от стоимости
профилактике инфекционных заболеваний обслуживания
(дифтерии, брюшного тифа, вирусного гепатита,
СПИДа и т.д.)
13. Несоответствие оформления медицинской 10-100% от
документации установленным требованиям стоимости
обслуживания
14. Непредоставление документации в случае 100% от
проведения экспертизы качества медицинской стоимости
помощи без уважительной причины обслуживания
15. Несоблюдение основных принципов
диспансерного наблюдения:
15.1. Неполный объем, несвоевременность, низкий 35% от стоимости
уровень качества, приведший к ухудшению обслуживания
состояния больного
15.2. Неполный объем, несвоевременность, низкий 5% от стоимости
уровень качества, не приведший к ухудшению обслуживания
состояния больного
16. Возникновение заболеваний по вине 100% от
медицинских работников стоимости
обслуживания
Приложение 8
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
______________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения
Заявление
Считаю необоснованными экономические санкции, наложенные
врачом-экспертом страховой медицинской организации ______________________
____________________ согласно акту экспертного контроля N ____________ от
"____"_____________ 199_______ врача-эксперта ___________________________
_________________________________________________________________________
ФИО врача-эксперта, его специальность
В следующих случаях:
| N п/п |
N согласно акту |
ФИО пациента | Сумма санкций |
Обоснование несогласия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Подпись главного врача ______________________
"____"________________ 199____ г.
Примечание.
В случае необходимости к претензии должна быть приложена текстовая
часть.
Приложение 6
Положение
об организации работы по защите прав граждан
в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 28 апреля 1999 г. N 278)
1. Общие положения
2. Субъекты, обеспечивающие реализацию и защиту прав граждан в
системе обязательного медицинского страхования Тамбовской
области, их компетенция
3. Порядок реализации застрахованными права на защиту своих
интересов. Перечень оснований для подачи жалоб
4. Организация работы по возмещению вреда (ущерба) застрахованным
в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках
территориальной программы обязательного медицинского
страхования
Приложение. Заявление
1. Общие положения
Настоящее Положение разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Гражданским кодексом Российской Федерации, Гражданско-процессуальным кодексом Российской Федерации, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, приказами и методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях обеспечения соблюдения прав и интересов граждан в области охраны здоровья и связанных с этими правами государственных гарантий, достижения социальной справедливости и равенства граждан по вопросам защиты нарушенных прав при оказании медицинской помощи.
Граждане Российской Федерации, а также иные лица, круг которых установлен законодательством Российской Федерации, имеют право на обязательное медицинское страхование в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области.
Граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на получение медицинских услуг надлежащего качества, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, а также на материальное возмещение материального ущерба и морального вреда в случае причинения вреда здоровью вследствие оказания медицинской и лекарственной помощи ненадлежащего качества и несоблюдения условий ее предоставления независимо от того, предусмотрено это в договоре обязательного медицинского страхования или нет.
2. Субъекты, обеспечивающие реализацию и защиту
прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области, их компетенция
Участниками правоотношений, складывающихся в системе обязательного медицинского страхования, которые в соответствии с законодательством и (или) договорными обязательствами призваны осуществлять защиту прав граждан, являются:
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования;
страховые медицинские организации;
страхователи;
лечебно-профилактические учреждения.
Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования осуществляется также органами государственной власти и местного самоуправления, органами управления здравоохранением, органами прокуратуры, профсоюзными и иными органами, в чью компетенцию защита прав граждан входит как составной элемент деятельности.
2.1. Тамбовский областной фонд обязательного
медицинского страхования
В соответствии с действующим законодательством Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обязан обеспечивать права граждан в системе обязательного медицинского страхования, в связи с чем в компетенцию Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования входят следующие функции:
организация системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи на территории Тамбовской области и участие в ее проведении в целях осуществления контроля за предоставлением застрахованным гражданам медицинских услуг в соответствии с требованиями безопасности, гарантированным объемом и надлежащего качества;
участие в разработке законодательных и нормативно-методических документов, касающихся вопросов экспертизы качества медицинской помощи населению и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
осуществление контроля и оказание практической помощи страховым медицинским организациям по вопросам организации работы по защите прав застрахованных, в том числе по проведению экспертизы качества медицинской помощи;
изучение и обобщение опыта работы соответствующих служб страховых медицинских организаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи и организации работы по защите прав застрахованных ими граждан;
рассмотрение в установленном порядке обращений, заявлений и жалоб граждан;
информирование населения о правах и законных интересах граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе при получении ими медицинской помощи;
сбор, систематизация и анализ обращений граждан по вопросам защиты их прав и законных интересов, в том числе поступающих в страховые медицинские организации, с целью внутреннего использования собранной информации, а также передачи этой информации в иные инстанции для дальнейшего формирования политики в сфере защиты прав застрахованных;
обращение в органы надзора за страховой деятельностью с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии, выданной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования, в связи с систематическим неисполнением ею договорных обязательств в части обеспечения реализации и защиты прав застрахованных.
Для реализации этих функций в Тамбовском областном фонде создается соответствующее структурное подразделение.
2.1.1. Организация работы с обращениями, письмами и жалобами
граждан в Тамбовском областном фонде обязательного
медицинского страхования
Все устные и письменные обращения, заявления и жалобы граждан, поступившие в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, регистрируются соответствующими структурными подразделениями Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования с указанием характера заявления, времени обращения, фамилии, имени, отчества заявителя, его места жительства, принятых мер.
Письменные обращения граждан, не требующие дополнительного изучения вопроса, в том числе проведения экспертизы качества лечения, должны быть рассмотрены работниками Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования в течение 15 дней. Обращения, требующие дополнительного изучения, в том числе проведения экспертизы качества лечения, рассматриваются в течение 30 дней.
На все письменные обращения граждан соответствующие службы Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования обязаны давать письменный ответ.
2.2. Страховые медицинские организации
В соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховая медицинская организация (страховщик) обязана защищать права застрахованных ею по обязательному медицинскому страхованию граждан в пределах предоставленных ей прав. К ведению страховщика по обеспечению прав застрахованных относится:
заключение договоров с лечебно-профилактическими учреждениями в целях обеспечения застрахованных медицинской помощью в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования;
своевременная выдача застрахованному страхового медицинского полиса, как документа, удостоверяющего право на получение медицинской помощи определенного объема и качества;
формирование в штатной структуре подразделения для защиты прав застрахованных;
участие в разработке критериев качества медицинской помощи;
организация медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора, в том числе по обращениям застрахованных;
организация приема и рассмотрения жалоб и заявлений застрахованных на качество оказания медицинской и лекарственной помощи и условий их предоставления;
выявление причин, приведших к нарушению прав застрахованных и осуществление сбора информации о причинении вреда жизни и здоровью застрахованного, вызванного некачественными медицинскими услугами, и направление сведений о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, являющихся причиной систематических нарушений прав застрахованных, в органы управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационную комиссию;
информационно-консультационная работа среди населения о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования;
осуществление защиты прав пациента путем предъявления претензий и исков по возмещению материального и морального ущерба застрахованному;
представление интересов застрахованного в суде;
опубликование информации о качестве медицинской помощи;
предоставление статистической отчетности по защите прав застрахованных.
Страховые медицинские организации обязаны ежегодно отчитываться о своей деятельности по обеспечению прав застрахованных ими граждан перед правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.
По запросу органов государственной власти и местного самоуправления страховые медицинские организации обязаны представлять информацию о выполнении ими условий заключенных ими с участниками системы обязательного медицинского страхования договоров, в том числе в части защиты ими прав и интересов застрахованных ими граждан.
При неудовлетворительной оценке деятельности страховой медицинской организации правление Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, органы государственной власти и местного самоуправления вправе ходатайствовать перед учредителями страховой медицинской организации о замене ее руководителя.
При наличии неоднократных жалоб на действия страховой медицинской организации со стороны страхователей и (или) застрахованных, а также при выявлении нарушений в деятельности страховой медицинской организации при проведении проверок Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обращается с ходатайством в органы страхового надзора Российской Федерации о применении мер к данному страховщику.
За неисполнение своих обязанностей по защите прав застрахованных страховая медицинская организация несет ответственность перед страхователем в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования.
2.2.2. Порядок рассмотрения обращений, жалоб и заявлений
граждан в страховых медицинских организациях
Информационно-консультационная работа
В случае оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества, а также при необходимости получения информации и консультаций по вопросам, связанным с осуществлением обязательного медицинского страхования и реализацией своих прав, застрахованный имеет право обратиться в застраховавшую его страховую медицинскую организацию.
Страховые медицинские организации обязаны вести письменную регистрацию обращений, заявлений и жалоб граждан с указанием характера заявления, времени обращения, фамилии, имени, отчества заявителя, его места жительства, принятых мер.
Рассмотрение письменного обращения застрахованного, не требующего дополнительного изучения, проводится страховщиком в течение 15 дней с момента поступления жалобы. При необходимости проведения экспертизы качества лечения заявление должно быть рассмотрено в течение 30 дней с момента поступления.
Работа с обращениями включает в себя анализ заявления, медицинских и других документов, разбор рассматриваемого случая с медицинскими работниками, принимавшими участие в лечении больного.
На письменные обращения страховая медицинская организация обязана давать письменные ответы.
Страховые медицинские организации обязаны давать застрахованным консультации и разъяснения по вопросам обязательного медицинского страхования, а также проводить информационную работу среди населения.
Информирование населения о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования осуществляется через средства массовой информации, а также путем обеспечения пациентов в лечебно-профилактических учреждениях справочным материалом.
Работа страховщика со средствами массовой информации заключается в публикациях в газетах соответствующих материалов, введения рубрик вопросов и ответов по защите прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, участие в телевизионных и радиопередачах по данной тематике.
Страховые медицинские организации обязаны обеспечить во всех подразделениях лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, наличие информации о своих телефонах и адресах, по которым застрахованный может обращаться с жалобами и заявлениями, а также о правах пациента. Кроме того, рекомендуется распространять в лечебно-профилактических учреждениях бюллетени с ответами на наиболее часто встречающиеся вопросы по защите прав застрахованных. Лечебно-профилактические учреждения не должны препятствовать страховым медицинским организациям в проведении этой работы.
При проведении плановых комплексных проверок деятельности страховых медицинских организаций Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обязан проверять организацию работы с обращениями, заявлениями и жалобами граждан, а также информационно-консультационную работу в страховой медицинской организации.
2.3. Страхователи
В компетенцию страхователей в сфере защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования входят следующие права и обязанности:
заключение в обязательном порядке договора обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями;
обращение с иском в суд о понуждении страховой медицинской организации к заключению договора обязательного медицинского страхования в случае необоснованного уклонения последней от заключения такого договора;
своевременная уплата страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование;
осуществление контроля за соблюдением условий договора, заключенного со страховой медицинской организацией, в части обеспечения прав застрахованных, в чью пользу заключен договор, на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;
выступление инициатором организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи по фактам нарушения прав застрахованных при обращении за медицинской помощью;
перезаключение договора обязательного медицинского страхования в случае неоднократных нарушений со стороны страховой медицинской организации прав застрахованных.
2.4. Лечебно-профилактические учреждения
В целях обеспечения реализации прав застрахованных на получение медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения обязаны:
организовать лечебно-диагностический процесс в соответствии с законодательно закрепленным правом застрахованных граждан на своевременную медицинскую помощь надлежащего объема и качества;
организовать работу клинико-экспертной комиссии для урегулирования конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных лиц, возникающих в процессе оказания медицинской помощи;
рассматривать обращения конкретного застрахованного и принимать по нему обоснованное решение;
организовать и провести экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса в случае предъявления застрахованным или его представителем претензий и исков, осуществлять контроль за исполнением решений, принятых по результатам экспертизы.
3. Порядок реализации застрахованными права на защиту
своих интересов. Перечень оснований для подачи жалоб
По всем вопросам защиты своих прав в системе обязательного медицинского страхования, в том числе для получения консультаций, гражданин обращается в застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана оказывать содействие застрахованному в реализации и защите его прав либо осуществлять защиту интересов застрахованных самостоятельно, в том числе представлять интересы застрахованного в суде.
Гражданин имеет право обращаться за защитой своих прав в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, который дает соответствующие разъяснения и консультации, а также организует рассмотрение заявлений, обращений и жалоб застрахованных, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Гражданин также может обращаться за защитой своих прав в системе обязательного медицинского страхования в органы прокуратуры, либо в судебные органы. В судебном порядке гражданин:
обжалует неправомерные действия и решения учреждений, предприятий или должностных лиц (лечебно-профилактических учреждений, страхователя и т.д.), нарушающие его права и свободы (в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.04.93 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан");
требует взыскания в принудительном порядке убытков, причиненных нарушением его прав, возмещения вреда, причиненного здоровью, и (или) компенсации морального вреда, связанного с физическими и нравственными страданиями.
Защиту своих прав в системе обязательного медицинского страхования гражданин может осуществлять как с помощью организаций, названных выше, так и самостоятельно.
Поводами для обращения гражданина с жалобами могут служить:
1. Отказ страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования.
В этом случае гражданин имеет право обжаловать действия должностного лица в судебном порядке.
2. Необоснованный отказ страховой медицинской организации от заключения договора обязательного медицинского страхования, несвоевременная выдача страховой медицинской организацией страхового медицинского полиса, а также необоснованное взимание платы с гражданина за его выдачу.
Жалобы на действия страховой медицинской организации могут быть направлены в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, в органы прокуратуры, а также в судебные органы.
3. Отказ страховой медицинской организации от исполнения обязанностей по защите прав и интересов застрахованных, либо ненадлежащее исполнение ею этих обязанностей (отказ от проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи, отказ от рассмотрения жалобы застрахованного, отказ от подачи иска в защиту прав застрахованного и т.п.).
4. Необоснованный отказ лечебно-профилактического учреждения от оказания медицинской помощи, в том числе:
необоснованный отказ в госпитализации;
необоснованный отказ в направлении на госпитализацию.
При рассмотрении таких жалоб необходимо выяснять:
являлись ли причины отказа в оказании медицинской помощи обоснованными;
причинили ли данные действия вред здоровью пациента или нет;
существует ли причинная связь между необоснованным отказом в оказании медицинской помощи и причиненным здоровью застрахованного вредом.
5. Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, не повлекшие причинения существенного вреда здоровью застрахованного.
6. Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение существенного вреда здоровью или смерть застрахованного.
Неблагоприятные исходы лечения подразделяются на:
врачебные ошибки, допускаемые в силу объективных причин (отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство медицинских знаний, недостаточный уровень профессионализма без элементов небрежности в действиях врача и т.п.);
несчастные случаи, то есть неблагоприятный исход врачебного вмешательства, результат которого не удается предвидеть, а следовательно предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и методами лечения и небрежность и халатность медицинского персонала исключаются;
наказуемые упущения (профессиональные правонарушения), то есть небрежно-преступные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни или здоровью застрахованного.
При рассмотрении жалобы устанавливаются следующие обстоятельства:
факт причинения вреда жизни или здоровью пациента;
противоправность действий (бездействия) медицинского персонала;
причинная связь между действиями (бездействием) медицинского персонала.
Предъявление иска к лечебно-профилактическому учреждению о возмещении вреда возможно только при наличии врачебной ошибки, либо профессионального правонарушения.
Предъявление регрессного иска к медицинскому работнику и привлечение его к ответственности возможно только при совершении им профессионального правонарушения.
7. Применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных щадящих методов.
8. Необоснованное взимание или требование платы за лечение.
При установлении факта необоснованного взимания платы за лечение застрахованный или страховая медицинская организация вправе потребовать возврата необоснованно уплаченных денежных средств.
За разъяснениями, а также с жалобами по вопросу правомерности взимания платы за лечение застрахованный обращается в застраховавшую его страховую медицинскую организацию либо в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.
9. Злоупотребления со стороны медицинских работников (вымогательство и получение взятки, превышение власти или служебных полномочий, халатность и т.п.).
10. Нарушение прав граждан в части их информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результате лечения, несохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.
11. Нарушение условий и режима лечения.
12. Отсутствие консультационно-справочного обеспечения застрахованных, непредоставление застрахованным информации об их правах.
13. Иные нарушения прав застрахованных, предусмотренных ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в частности:
право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
право на выбор врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;
право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством доступными способами и средствами;
право на информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства и др.
Во всех случаях нарушения своих прав в системе обязательного медицинского страхования, гражданин имеет право требовать возмещения причиненного виновными действиями страхователя, страховой медицинской организации либо лечебно-профилактического учреждения ущерба и (или) морального вреда.
4. Организация работы по возмещению вреда (ущерба) застрахованным
в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования
Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.
Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушением медицинской технологии и правильности их проведения.
К нарушениям при оказании медицинской и лекарственной помощи, которые могут повлечь причинение материального ущерба и морального вреда застрахованным, относятся:
1. Оказание застрахованным медицинской помощи ненадлежащего качества:
невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);
необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.
2. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:
заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:
внутрибольничное инфицирование, связанное с неправомерными действиями медицинского персонала;
осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.
3. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:
преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия;
преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.
4. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, предусмотренные ст. 30 Основ Российской Федерации об охране здоровья граждан.
4.1. Понятие и размер возмещения вреда (ущерба)
при некачественном оказании медицинской помощи
Вред (ущерб) при некачественном оказании медицинской помощи - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, упущенная им выгода, а также моральный вред (физические или нравственные страдания), связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащий возмещению.
Вред (ущерб), причиненный застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, подлежит возмещению в полном объеме лечебно-профилактическим учреждением, ответственным за причинение вреда.
Лечебно-профилактическое учреждение имеет право обратного требования (регресса) к своему работнику, непосредственно причинившему вред при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи.
Ответственность лечебно-профилактического учреждения за причиненный вред (ущерб) наступает только в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием или бездействием) его работников и наступившими последствиями у застрахованного пациента.
В случае, если медицинская помощь ненадлежащего качества оказана несколькими лечебно-профилактическими учреждениями, либо действия самого пациента оказали влияние на качество медицинской помощи, то размер причиненного вреда (ущерба) определяется с учетом степени вины каждой из сторон.
Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он потратил или должен будет потратить для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской и (или) лекарственной помощи, а также в возмещении ему упущенной выгоды и морального ущерба.
Размер возмещения вреда (ущерба) при некачественном оказании материальной помощи зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность и размера утраченного заработка (дохода).
Размер возмещения может определяться на основании счетов соответствующих организаций (например, аптечных учреждений) и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка (дохода).
Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке.
Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.
В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы на его обследование и лечение, в том числе санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждался в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.
Размер морального вреда, подлежащего возмещению, определяется судом.
Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.
Возмещение ущерба застрахованному не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.
4.2. Механизм возмещения вреда
Осуществление защиты нарушенных прав возможно как страховщиком, так и самим застрахованным.
Материальный вред (ущерб) может быть возмещен как в добровольном, так и судебном порядке.
Возмещение морального вреда может быть произведено только по решению суда.
Защита прав застрахованных может быть осуществлена как в судебном, так и во внесудебном (досудебном) порядке.
4.2.1. Внесудебный (досудебный) порядок защиты
прав застрахованных
В случае некачественного оказания медицинской помощи застрахованному он имеет право обратиться с устной или письменной жалобой на действия лечебно-профилактического учреждения в застраховавшую его страховую медицинскую организацию.
В письменном заявлении застрахованный указывает сведения согласно приложению к настоящему Положению.
При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению.
Страховая медицинская организация обязана зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, письменно известить о поступлении заявления застрахованного и его содержании лечебно-профилактическое учреждение, а при необходимости предоставить ему копии заявления и приложенных к нему документов.
Заявление может быть направлено застрахованным непосредственно в лечебно-профилактическое учреждение, ответственное за причинение вреда (ущерба).
Руководитель лечебно-профилактического учреждения обязан рассмотреть заявление (обращение страховой медицинской организации) в течение 15 дней со дня его поступления.
В ходе рассмотрения заявления обе стороны вправе запрашивать и использовать заключение экспертов.
При достижении обоюдного согласия между сторонами лечебно-профилактическое учреждение может вынести решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального ущерба. Решение оформляется приказом руководителя лечебно - профилактического учреждения с указанием в нем даты нанесенного ущерба, гражданина, которому возмещается ущерб, размера возмещения и сроков его выплаты. Копия приказа вручается застрахованному пациенту.
Лечебно-профилактическое учреждение производит возмещение ущерба в виде выплаты заявителю денежной суммы.
При отсутствии согласия между сторонами застрахованному или его представителю (страховой медицинской организации) вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа, а также при невыплате суммы материального возмещения в сроки, указанные в решении о его выплате, застрахованный или его представитель (страховая медицинская организация) вправе обратиться в суд.
4.2.2. Судебная защита прав застрахованных
Застрахованный имеет право обратиться за защитой своих прав в судебные органы лично либо через представителя, в том числе через застраховавшую его страховую медицинскую организацию.
Иски о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, а также смертью кормильца могут предъявляться по выбору истца по месту его жительства либо по месту причинения вреда.
Гражданин освобождается от уплаты государственной пошлины при подаче в суд общей юрисдикции иска о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
Страховые медицинские организации освобождаются от уплаты государственной пошлины при подаче в суд общей юрисдикции иска в защиту охраняемых законом прав и интересов застрахованных.
Основаниями для обращения в суд являются:
причинение застрахованному материального и (или) морального вреда (ущерба);
в случае, если обращению застрахованного в суд предшествовала досудебная процедура рассмотрения заявления застрахованного - отказ лечебно-профилактического учреждения в добровольном порядке возместить причиненный ущерб, возмещение причиненного ущерба не в полном объеме, либо невыплата суммы возмещения, признанной лечебно-профилактическим учреждением в срок, указанный в решении о возмещении ущерба.
При устном или письменном обращении застрахованного в страховую медицинскую организацию, последняя обязана зарегистрировать обращение, организовать и провести экспертизу качества медицинской помощи по данному случаю, и, по выбору застрахованного, оказать ему содействие в оформлении иска к лечебно-профилактическому учреждению либо, в соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", оформить исковое заявление от своего имени и направить его вместе с необходимыми документами в суд.
К исковому заявлению для подтверждения факта причинения вреда (ущерба) прилагаются результаты экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, а также документы, подтверждающие размер вреда (ущерба).
Рассмотрение искового заявление судом, а также взыскание суммы причиненного вреда (ущерба) в случае полного или частичного удовлетворения исковых требований производится в соответствии с действующим гражданским, гражданско-процессуальным законодательством и законодательством об исполнительном производстве.
Приложение
об организации работы по защите
прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области
__________________________________________________________
(наименование организации, в которую обращается гражданин)
__________________________________________________________
Заявление
1. ФИО, дата рождения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Домашний адрес, телефон ______________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Серия и N страхового медицинского полиса _____________________________
4. Страховая медицинская организация, застраховавшая пациента по ОМС
_________________________________________________________________________
5. Лечебно-профилактическое учреждение, к работе которого имеются
претензии _______________________________________________________________
6. Существо претензии, даты обращения в медучреждение(я), диагноз, сроки
госпитализации и другие сведения ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Куда и в какие сроки уже обращались с данной претензией:
к руководству медучреждения, в страховую мед. организацию, в Комитет
здравоохранения, другие инстанции, в т.ч. судебные ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Заявляемый размер ущерба _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Приложения.
Дата и подпись
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Администрации Тамбовской области от 28 апреля 1999 г. N 278 "О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1999 году"
Текст постановления размещен на сайте администрации Тамбовской области в Intеrnеt (http://www.tambov.gov.ru)
В настоящее постановление внесены изменения следующими документами:
Постановление администрации Тамбовской области от 15 января 2004 г. N 14
Постановление администрации Тамбовской области от 29 апреля 2002 г. N 312
Постановление администрации Тамбовской области от 5 сентября 2001 г. N 841
Срок действия настоящего постановления продлен на 2001 г.
Постановление администрации Тамбовской области от 10 апреля 2000 г. N 360
Срок действия настоящего постановления продлен на 2000 г.