Приложение N 2. Анкета для индивидуального предпринимателя

Приложение N 2

к Положению

о проведении конкурсного

отбора инвестиционных проектов

на реконструкцию, реставрацию

объектов недвижимости, находящихся

в собственности Тамбовской области

                                  Анкета

                   для индивидуального предпринимателя

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописки)

Телефон, факс ___________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,  регистрационный

номер свидетельства) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

Расчетный лист __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (договору) _______________________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации  инвестиционного  проекта  (тыс.  руб.)

_________________________________________________________________________

Из них:

Собственные средства ____________________________________________________

Заемные средства ________________________________________________________

Подпись

М.П.