Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

    Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

по одномандатному (двух и т.д.- мандатному) избирательному округу N______

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (дата - число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________,

         (основное место работы или службы, занимаемая должность;

_________________________________________________________________________

        в случае отсутствия основного места работы - род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

     (В случае наличия у кандидата судимости или гражданства иностранного

государства в подписном листе  должны  указываться  сведения  об  этом  в

соответствии с пунктом 6 статьи 30 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес (места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата внесения ее
1.
2.
3.

                       Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи:

________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________

  адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

                    заменяющего его документа)

                                                     _______________

                                                     (подпись и дата)

Кандидат в

депутаты__________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)