Приложение

Приложение

к постановлению

администрации Тамбовской области

от 8 июля 2004 г. N 612

                                                      Главе администрации

                                                      Тамбовской области

                                                      О.И.Бетину

     Администрация ______________________ (район, город) в соответствии с

правилами обязательного медицинского страхования  граждан  на  территории

Тамбовской  области  сообщает,  что   общая   численность   неработающего

населения,  проживающего   на   территории   муниципального   образования

________________ (район, город), подлежащего  обязательному  медицинскому

страхованию в соответствии с действующим законодательством  по  состоянию

на _________________ составляет ________________ человек.

        (дата)

     Список   неработающего    населения,    подлежащего    обязательному

медицинскому страхованию направлен ___________________ в электронном виде

                                         (дата)

в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.

     Достоверность предоставленных данных подтверждаю.

Глава

администрации города, района                        подпись

                                                    печать

Члены комиссии по

учету и ведению списка

неработающего населения:

Ф.И.О.

(подписи с указанием должности)

Зам. главы администрации Тамбовской области

М.Ю.Косенков